lunes, 1 de marzo de 2010

Verdades ignoradas y mitos legitimados

Pablo A. Ascolani.

El cannabis y sus derivados, como cualquier otra droga, responden a la definición griega de Phármakon; a la vez remedio y veneno. El que se comporte como una u otra cosa depende de 1) dosis 2) objetivo y momento en que se emplea 3) pureza 4) condiciones de acceso 5) pautas culturales de uso. (4)
A diferencia de otras drogas legales a las que podemos evaluar y monitorizar dosis, circunstancias de uso y características del paciente a través del tiempo para determinar efectos secundarios dosis dependiente o idiosincrásicos, la mayoría de los datos que existen son sobre su uso ilegal en forma marihuana. Tenemos que tener en cuenta que de poseer efectos secundarios negativos importantes se debería tener sobrada cuenta de ellos, dado su extendido uso tanto histórico como actual. Es el principal argumento frente a los mitos de trastornos endócrinos, inmunológicos o cognitivos. Actualmente las dos principales asociaciones médicas de USA, la AMA y la ACP, declararon que sus efectos secundarios son comparables con los de otras medicinas aprobadas.

Margen de Seguridad:

Actualmente se considera que el índice terapéutico de las preparaciones de cannabis es muy alto y que no se han descrito muertes atribuibles inequívocamente a sobredosis.(1,2,6) La teórica DL50 se estima de 1 a 20.000 o de 1 a 40.000.(5,7) Esto significaría que como mínimo la persona debería fumar 20.000 cigarrillos de cannabis al mismo tiempo para tener una intoxicación que lo lleve a la muerte. Aún suponiendo márgenes mucho más estrechos hay una clara imposibilidad de administración de semejantes cantidades en su período de tiempo relativo. Drogas comúnmente usadas como el paracetamol o la cafeína tienen márgenes de 1 a 33 y 1 a 45 respectivamente.


Morbilidad Asociada:

Deterioro cognitivo: Estudios extensivos realizados sobre consumo de cannabis como el La Guardia de la ciudad de Nueva York (1944), del Instituto de Medicina de Estados Unidos (1982), de Jamaica (1973), Grecia (1976), la India (1893-94), Costa Rica (1976) y muchos otros de menor envergadura fallaron en demostrar que el uso crónico produzca déficit congnitivo. Un estudio meta-analítico del NIDA del 2001 demostró que el uso crónico no implica una declinación de 7 de las 8 habilidades neurocognoscitivas analizadas, con excepción de una pequeña disminución en el campo del aprendizaje de nueva información. (8) Un estudio del 2001 encontró que fumadores crónicos de cannabis que se abstuvieron de fumar por una semana no mostraron diferencias significativas con los sujetos control en una batería de 10 test neuropsicológicos. (9) Un meta-análisis del 2003 no reveló un efecto substancial de consumo regular a largo plazo de cannabis en el funcionamiento neurocognoscitivo de usuarios no intoxicados en el momento del estudio.(10) Finalmente un estudio del 2004 que examinó los efectos potenciales del uso a largo plazo de cannabis en la cognición de hermanos gemelos determinó la ausencia de efectos residuales en las habilidades cognitivas.(11)

Sistema Inmunológico:

No se ha podido probar que cause modificaciones en el sistema inmunológico con una relevancia clínica que implique mayor tendencia a infecciones o cáncer. .(5,13) Si bien hay algunos estudios in vitro que hipotentizan un rol inmunosupresor, la Guía Básica de los cannabinoides, patrocinada por el Ministerio del Interior español declara: “Respecto a la validez de los estudios in vitro, en el sentido de poder extrapolar los resultados a la situación del organismo in vivo, se debe señalar que las dosis de cannabinoides efectivas en la supresión de la actividad inmune son al menos 10 veces mayores que la concentración medida en sangre de fumadores de marihuana”.

Sistema Reproductor:

Una sola dosis de THC en hombres reduce el conteo espermático y el nivel de testosterona, pero se desarrolla tolerancia a estos efectos. No se ha podido detectar entre fumadores habituales alteraciones en el sistema reproductor, niveles hormonales, desarrollo secundario masculino, funcionamiento sexual o fertilidad. (5)

Sistema Respiratorio:

El único deterioro físico comprobado que produce el cannabis fumado es al sistema respiratorio. Inflama las vías aéreas estrechándolas y predisponiendo a bronquitis crónica. El humo del cannabis carga los pulmones con una cantidad de alquitrán y monóxido de carbono tres y cinco veces superior que el humo del tabaco. De todas maneras, epidemiológicamente no hay casos registrados de cáncer de pulmón o enfisema en fumadores sólo de marihuana. Esto se debe a varios efectos específicos de la nicotina que no tienen, o cuya acción antagonizan, los cannabinoides. (14) El tabaco induce una enzima que transforma los pro-carcinógenos del humo en carcinógenos, mientras que el cannabis produce un efecto opuesto. Por otro lado la nicotina prolonga la vida de las células de las vías aéreas, creando un panorama favorable para el cáncer. En el estudio más extensivo sobre la relación cannabis-cáncer de pulmón se presentó el año pasado (realizado por D. Tashkin y patrocinado por el NIDA), falló en encontrar una relación causal; de hecho el cannabis parece poseer cierta acción protectiva frente al cáncer de pulmón. (15) En relación al enfisema, al igual que con el cáncer, el cannabis no sólo parece no producirlo, sino poseer un carácter protectivo.
De todas formas, y ya que la incorporación de monóxido de carbono y alquitranes es perniciosa, el uso de vaporizadores eléctricos o de preparaciones como el Sativex, en forma de spray, evita los trastornos respiratorios que pudieran surgir de la administración fumada a largo plazo, pero manteniendo un perfil farmacocinético similar, que podría aportar mejoras terapéuticas en relación a la via oral.

Psicosis:

El uso de cannabinoides puede producir un cuadro denominado psicosis tóxica que remite con el cese del consumo;(1) no hay pruebas científicas de que esta droga produzca un síndrome duradero del tipo de la esquizofrenia. (3,16,17)

Síndrome Amotivacional:

No es un diagnóstico oficial, pero el término se aplica a personas jóvenes que abandonan las actividades sociales y manifiestan poco interés por el trabajo u otras actividades productivas. No se tienen datos que demuestren relación causal entre fumar marihuana y tales características de la conducta.(1) Los grandes consumidores de droga de nuestra sociedad son a menudo personas deprimidas, enajenadas, escépticas y rebeldes. No es la droga en sí la causa del abuso, sino la personalidad. El abuso es un síntoma del desajuste personal y social. El marco de la prohibición favorece al abuso, que se convierte en disculpa y justificación ante el fracaso, o una forma de automedicación.

Teoría del Escalón:

Esta teoría sugiere que el uso de cannabis conduce al uso de opiáceos y otras drogas peligrosas. De esto se desprende que si nadie fumara marihuana sería más difícil que alguien se interesara por la cocaína o los opiáceos. No hay prueba convincente de ello, ya que en muchas épocas y lugares se ha utilizado cannabis sin otras drogas y viceversa. La teoría del escalón no es una teoría en absoluto, sino que es el recorrido que hacen los usuarios politóxicos desde drogas de alta prevalencia hacia las de baja prevalencia. La única conexión real entre el uso del cáñamo y de otras drogas es su ilegalidad. Los usuarios de cannabis, al ser una droga ilegal, tienen más posibilidades de encontrarse en situaciones en que otras drogas ilegales hagan su aparición. Nada de esto prueba que utilizar una droga conduzca o provoque la utilización de otra.

Tolerancia y Dependencia física/psíquica:

El uso prolongado puede generar leve tolerancia a los efectos fisiológicos y psicológicos, pero este fenómeno desaparece con rapidez, y es variable entre sujetos. Diferentes estudios en animales demuestran el desarrollo de tolerancia farmacodinámica. La “Guía Básica…”, antes citada, revisa dichos ensayos, hallando la dosis utilizadas imposibles de alcanzar extrapoladas al consumo humano; serían el equivalente de 300 a 1500 cigarrillos de cannabis diarios.
La deprivación de cannabinoides rara vez produce sintomatología; cuando lo hace, es en grandes consumidores y suele ser poco intensa y relativamente inespecífica: irritabilidad, alteraciones del sueño, temblor y anorexia. No está claro que exista relación entre este leve síndrome de abstinencia y la conducta de autoadministración (1) Que genere escasa tolerancia y no produzca síndrome de abstinencia implica que no produce dependencia física. Los consumidores compulsivos o regulares de marihuana no parecen actuar motivados por el miedo a los síntomas de abstinencia (3). La dependencia psicológica, que implica el anhelo compulsivo e irrefrenable de consumir la droga, no parece producirse con el cannabis y, globalmente, no puede clasificarse como adictivo (2,22).

Efectos cardiovasculares:
El cannabis puede generar un ligero incremento del ritmo cardíaco, ni molesto ni peligroso, y sutiles cambios en la presión arterial –usualmente hacia abajo- a los que se desarrolla tolerancia rápidamente.(13) Estos cambios, sólo e hipotéticamente, - porque no hay muertes inequívocamente imputables al cannabis- podrían afectar seriamente a pacientes aquejados de trastornos cardíacos graves (aquellos que tengan dificultades para subir una escalera, por ejemplo). Por otro lado, hay una variedad de estudios en animales que sugieren que los cannabinoides tienen efectos protectivos sobre el sistema cardiovascular, reduciendo el volumen del infarto de miocardio y aumentando la sobrevida. (23,24,25) En otro estudio inhibió la progresión de la ateroesclerosis modelo por las cualidades antiiflamatorias e inmunomoduladoras.(26,27,28)
Sería interesante hacer estudios epidemiológicos de la incidencia de problemas caridovasculares entre usuarios de cannabis y grupos control, lo que daría una perspectiva real del efecto.

Efectos Gastrointestinales:

Se han demostrado las cualidades terapéuticas de los cannabinoides tanto en ensayos animales como e investigaciones clínicas para un amplio rango de desórdenes gastrointestinales: nausea, vómitos, ulceras gástricas, colon irritable, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, reflujo gastroesofágico entre otras.(23,29,30)

Efectos teratogénicos:

Mientras que las observaciones en adultos humanos que son usuarios regulares de cannabis han fallado en demostrar inequívoca toxicidad a largo plazo, sus efectos sobre los organismos en desarrollo son claros. Mientras que algunos estudios en roedores e in vitro, fallaron en detectar impacto a largo plazo sobre el comportamiento adulto, varios detectaron déficit en el aprendizaje y lesiones neuronales. La traslación de estos últimos estudios al uso en adultos, niños y adolescentes, no es lineal.(23) En términos de dosis se trataría del equivalente al consumo de 420 cigarrillos de cannabis de alta calidad por día, desde los 7 hasta los 14 años de edad, un escenario no sólo improbable, sino imposible.


(1) Flórez, Jesús, Farmacología Humana. 4ª Edición. Masson, Barcelona 2004.
(2)Rang, H. P., Farmacología. 4ª Edición, Harcourt, Madrid 2000.
(3)Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica, Mc Graw Hill, 2006.
(4)Antonio Escohotado, Aprendiendo de las drogas, Anagrama, Barcelona 1995.
(5)L. Grinspoon, J. Bakalar., Marihuana, La medicina prohibida. Paidós, Barcelona 1997.
(6)The House of Lords (Parlamento del Reino Unido) , Science and Technology Committee, Cannabis: The Scientific And Medical Evidence, 4 Nov 1998.
(7)Abrams, Donald, Medical Cannabis: Rational Guidelines for Dosing, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.
(8)Grant Y., Natarajan L ., et al, Long-term neurocognitive consequences of marijuana : en meta- analytic study . A: National Institute Drug Abuse Workshop.Clinical Consequences of Marijuana Agosto 13, 2001.
(9)Pope HG Jr, Gruber AJ, et al. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Archives of General Psychiatry Oct 2001.
(10)Grant I., Gonzalez A., et al, T. Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: A meta-analytic study. JoumaI of the International Neuropsychological Society. 2003.
(11)Xian H., Tsuang M. T., et al, Neuropsychological consequences of regular marijuana use: a twin study. Cambridge Journal of Psychological Medicine Oct. 2004.
(12)Croxford JL, Yamamura T, Cannabinoids and the immune system: potential for the treatment of inflammatory diseases? Journal of Neuroimmunology Sep 2005.
(13)Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC), Guía Básica sobre los Cannabinoides, Ministerio del Interior, Jul 2002.
(14)Robert Melamede, Cannabis and Tobacco Smoke are not Equally Carcinogenic, Harm Reduction Journal Oct 2005.
(15)Tashkin, Donald P. et al. Marijuana Use and Lung Cancer: Results of a Case-Control Study, International Conference of the American Thoracic Society 2006.
(16)Thornicroft, G. et al, Cannabis and Psychosis: Is There Epidemiological Evidence for an Association?, British Journal of Psychiatry 157, 1990.
(17)Iversen, Leslie Cannabis and the brain, Journal of Neurology, University of Oxford, Junio del 2003.
(18)Louise Arseneault, Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence, The British Journal of Psychiatry, 2004.
(19)A.W.Zuardi, et al, Effects of Cannabidiol in Animal Model Predective of Antipsychotic activity, Psychopharmacology 1991.
(20)A.W. Zuardi, Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Abr 2006.
(21)D Koethe, F Schulze-Lutter, The endocannabinoid modulator cannabidiol as an antipsychotic, Pharmacopsychiatry 2005.
(22)Abood M.E., Martin B.R., Neurobiology of marijuana abuse. Trends Pharmacol Sci, 1992.
(23) Grant I., Rael Cahn B., Cannabis and endocannabinoid modulators: Therapeutic promises and challenges, Clinical Neuroscience Research, 2005.
(24)Lépicier P., Bibeau-Poirier A., et al, Signaling Pathways Involved in the Cardioprotective Effects of Cannabinoids. J Pharmacol Sci. Oct, 2006.
(25)D Lamontagne, P Lépicier, C Lagneux, J F Bouchard, The endogenous cardiac cannabinoid system: a new protective mechanism against myocardial ischemia. Basic Res Cardiol. 2006 Apr 11.
(26)Veillard, N.; Arnaud, C. et al., Low dose oral cannabinoid therapy reduces progression of atherosclerosis in mice, Nature, Vol 434, 7 Apr. 2005.
(27) Steffens and MachCannabinoid receptors in atherosclerosis. Current Opinion in Lipidology , . 2006.
(28) Steffens and Mach. Towards a therapeutic use of selective CB2 cannabinoid receptor ligands for atherosclerosis. Future Cardiology, 2006.
(29) Massa and Monory. Endocannabinoids and the gastrointestinal tract. Journal of Endocrinological Investigation, 2006.
(30) Izzo and Coutts. Cannabinoids and the digestive tract. Handbook of Experimental Pharmacology, 2005.

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