Pablo A. Ascolani
Receptores Cannabinoides.
Dos tipos de receptores cannabinoides (CB1 y CB2) han sido claramente identificados y ambos son miembros de la superfamilia de receptores acoplados a proteína G. El receptors CB1, fue clonado por primera vez en 1990, se expresa primariamente en el cerebro y la médula espinal. La distribución es heterogénea con mayores densidades en los ganglios basales, el hipocampo y el cerebelo, con comparativamente menos receptores en el tallo encefálico. Los receptores CB1 son los receptores acoplados a proteína G más abundantes del cerebro. Al estar acoplados de forma predominante a proteínas G inhibitorias, su activación inhibe ciertos canales de entrada de calcio, activan canales de salida de potasio y activan varias proteínas activadas por mitógeno, (MAP) kinasas. Esto úlitmo se relaciona con la modulación de la plasticidad sináptica, migración celular, y remodelación de neuritas. Los receptores CB1 se localizan en las terminales de neuronas periféricas y centrales. Generalmente su activación hiperpolariza las neuronas e inhibe la liberación de neurotransmisores exitatorios.
El receptor CB2, clonado por primera vez en 1993 es predominantemente expresado en células del sistema inmune y hematopoyético pero también está presente en las células no parenquimatosas del hígado, páncreas endócrino y hueso. Algunos receptores CB2 también son funcionalmente expresados en el SNC, en microglias. La activación del receptor CB2 altera la liberación de citoquinas del sistema inmune y participa en la regulación de la función inmune.
Endocannabinoides:
Paralelamente al descubrimiento de los receptores cannabinoides, fueron identificadas sustancias endógenas que son ligandos naturales, es decir que se unen y activan estos receptores (endocannabinoides). Los dos mejor caracterizados son la araquidonoiletanolamina (AEA o anandamida) y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG), pero hay otros supuestos endocannabinoides. En contraste con los neurotransmisores convencionales, los endocannabinoides no son almacenados en vesículas, se producen a demanda por medio de un clivaje de lípidos precursores de membrana y luego son liberados. Una vez formados en la terminal post-sináptica en respuesta a la actividad o liberación de neurotransmisores de la terminal pre-sináptica, los endocannabinoides actúan como mensajeros retrógrados, difundiendo a través de la sinapsis y señalizando a la neurona pre-sináptica a disminuir la actividad o liberación de neurotransmisores. Estos efectos están implicados en la modulación de la plasticidad sináptica tanto a corto como a largo plazo, eventos integrales al remodelamiento de las redes sinápticas del SNC, así como fundamentales en procesos como el aprendizaje y la memoria.
Investigaciones llevadas a cabo en nuestro país, en la Universidad de Córdoba, demuestran que el sistema endocannabinoide puede ser modulado por la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados ya que dichos ácidos son precursores de los endocannabinoides.
Se reconocen actualmente 4 tipos:
Arachidonoiletanolamina (anandamida o AEA)
Fue identificada en 1992 en el laboratorio de Raphael Mechoulam. Se deriva del ácido araquidónico. Tiene una potencia similar al THC sobre el RCB1, más allá de que su estructura química sea diferente, y se encuentra en casi todos los tejidos de una amplia gama de animales. Es agonista parcial del RCB2 y agonista del receptor vainilloide 1 (TRPV1)
La AEA se produce mediante la hidróilsis, catalizada por la fosfolipasa D, de un precursor fosfolipídico presente en la membrana celular, el N-araquidonilfosfatidiletanolamina. Este compuesto sirve como depósito de almacenaje para la AEA que va a ser sintetizada y liberada en el momento en que exista una necesidad de la misma. La vida media de la AEA es muy corta ya que es recaptada rápidamente por un transportador de gran afinidad, denominado ANT, aún no caracterizado molecularmente.
2-araquidonoilglicerol (2-AG)
Se une tanto al RCB1 como al RCB2 con similar afinidad, actuando como agonista pleno en ambos. Está presente en concentraciones significativamente más altas en el cerebro que la AEA.
La ruta de síntesis del 2-AG posiblemente sea una lipasa que convierte el diacilglicerol en este endocannabinoide. Luego es recaptada por el mismo transportador de AEA y degradado por la actuación de una monoacilglicerol lipasa.
2-araquidonilglicerileter (noladín éter)
Fue aislado en 2001 este tercer tipo de endocannabinoide del cerebro porcino. Se une primariamente al RCB1 y débilmente al RCB2, causando sedación, hipotermia y antinocicepción suave en ratones.
N-araquidonoildopamina (NADA)
Se une preferentemente a RCB1, y como la AEA es agonista del receptor vainilloide 1 (TRPV1)
O-araquinoiletanolamina (OAE)
Es una agonista pleno de RCB2 y parcial de RCB1 siendo antagonista in vivo.
Función de los endocannabinoides
Son parte del sistema cannabinoide endógeno de comunicación intercelular. Se diferencian ampliamente de los neurotrasmisores monoamínicos como la acetilcolina y la dopamina. No se almacenan en vesículas ya que son moléculas lipídicas con baja solubilidad en agua. Existen como parte integral de las bicapas lipídicas de las célula, sintetizándose “a demanda”. A nivel del sistema nervioso sirven como señal retrógrada.
Señalización retrógrada
Los neurotrasmisores clásicos se liberan de la terminal presináptica a la postsináptica donde activan los receptores apropiados, designando los lados de una sinapsis que envía y que recibe respectivamente. Los endocannabinoides en el sistema nervioso son trasmisores retrógrados, viajando en contra del flujo usual sináptico. Se liberan de la célula postsináptica y actúan en la presináptica hiperpolarizándola. Sus sitios de acción donde los RCB están densamente concentrados en las terminales axonales en las zonas desde donde son liberados los neurotrasmisores convencionales. El SCE permite que la célula postsináptica controle el propio tráfico sináptico ingresante. Por ello el efecto último sobre la célula que libera los cannabinoides va a depender de la naturaleza del neurotransmisor convencional que está siendo controlado. Si es una terminal gabaérgica va a haber un incremento en la exitabilidad de la célula postsináptica que produce los cannabinoides. Al contrario, si es una vía glutamatérgica, el efecto neto va a ser de reducción de la excitabilidad de la célula póstsináptica liberadora de cannabinoides.
Como son moléculas hidrofóbicas no pueden viajar largas distancias en un medio acuoso que rodea las células de las que son liberados, y actúan localmente en células vecinas.
Bibliografía:
- Janet E. Joy, Stanley J. Watson, Jr., and John A. Benson, Jr., Editores. Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base, Institute Of Medicine, National Academy Press Washington, D.C. 1999.
-Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC), Guía Básica sobre los Cannabinoides, Ministerio del Interior, Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, España, Julio 2002.
- American Medical Asociation, REPORT 3 OF THE COUNCIL ON SCIENCE AND PUBLIC HEALTH (I-09) Use of Cannabis for Medicinal Purposes (Resolutions 910, I-08; 921, I-08; and 229, A-09)
-Dain A, Repossi G, Das UN, Eynard AR, Role of PUFAs, the precursors of endocannabinoids, in human obesity and type 2 diabetes. Front Biosci (Elite Ed). 2010 Jun 1;2:1432-47.
sábado, 10 de julio de 2010
domingo, 4 de julio de 2010
Clasificación y química de los cannabinoides.
Pablo A. Ascolani
En función de su estructura química, la amplia variedad de moléculas que se comportan como agonistas de los receptores cannabinoides se pueden dividir en cannabinoides clásicos, no clásicos, aminoalquilindoles y eicosanoides.
Bajo esta clasificación los cannabinoides cásicos serían los botánicos, y los análogos dronabinol, nabilona, HU-210 y HU-243.
Los cannabinoides no clásicos son los análogos bicíclicos y tricíclicos del delta-9-THC que carecen de anillo pirano. El principal representante es el CP55,940, que se utilizó para demostrar la existencia de receptores específicos para cannabinoides en el cerebro de rata. Otros cannabinodes no clásicos son el levonantradol y desacetilevonantradol.
El tercer grupo de compuestos cannabimiméticos son los aminoalquilindoles, cuyo principal representante es el WIN 55.212-2. Su estructura proviene de la pravadolina y difiere de los compuestos antes mencionados.
La última familia de moléculas con actividad cannabimimética se ha desarrollado a partir de los cannabinoides endógenos. Ellas se describirán en el apartado sobre la biología del sistema cannabinoides endógeno. Comprende una serie de compuestos derivados del ácido araquidónico, cuyo principal representante es la araquidoniletanolamida.
Una de las clasificaciones de los cannabinoides los divide en tres tipos, en función de su origen:
Los fitocannabinoides, grupo de compuestos terpenoides que se producen como metabolitos secundarios en el Cannabis Sativa L.
Los cannabinoides endógenos o endocannabinoides: se producen naturalmente en el sistema nervioso e inmune de los animales.
Cannabinoides sintéticos, grupo de sustancias que están relacionadas estructuralmente al tetrahidrocannabinol o que se acoplan a los receptores cannabinoides.
Fitocannabinoides:
Los fitocannabinoides, pertenecientes al grupo de los cannabinoides clásicos, sólo se conoce que ocurren naturalmente en la planta de cannabis, concentrados en una resina viscosa que se produce en estructuras glándulares llamadas tricomas. Esta resina es rica también en terpenos, que son responsables en gran medida por el perfume de la planta.
La combinación de cannabinoides, terpenoides y terpenos en las variedades de cannabis exhiben una gran variabilidad. La cría selectiva se ha usado para controlar la genética de las plantas modificando su perfil de cannabinoides. Por ejemplo, las variedades comúnmente utilizadas para fibra, llamada vulgarmente cáñamo, son bajas en compuestos psicoactivos como el THC. Las variedades medicinales normalmente se seleccionan para que tengan un contenido alto de CBD, y variedades usadas para fines recreativos son seleccionadas con un alto contenido de THC o un balance químico preciso.
El análisis cuantitativo del perfil de cannabinoides se determina por cromatografía de gases preferentemente en combinación con un espectrómetro de masa. La cromatografía líquida es posible, pero es semi-cuantitativa o cualitativa.
Los fitocannabinoides son casi insolubles en agua pero solubles en lípidos, alcoholes, y otros solventes no polares. Suelen tener una estructura carbocíclica de 21 carbonos y están formados por tres anillos, ciclohexeno, tetrahidropirano y beceno.
La producción biosintética de los cannabinoides empieza cuando una enzima causa la combinación de geranil pirofosfatasa con ácido olivetolico para formar Cannabigerol (CBG), que es independientemente convertido a CBD o CBC por dos sintasas. El CBD es ciclado enzimáticamente a THC.
Farmacocinética de los fitocannabinoides.
Absorción y distribución.
Cuando los preparados de la Cannabis sativa L. se consumen inhalados mediante vaporizadores o en forma de cigarrillos, la entrada del THC en sangre y la posterior distribución en tejidos son muy rápidas y presentan una cinética similar a la obtenida tras su administración intravenosa. La máxima concentración plasmática de THC se alcanza antes de que finalice el consumo del cigarrillo, entre los 3 y los 10 minutos. La biodisponibilidad es típicamente entre 10 y 25% dependiendo de la familiaridad con el método.
En Alemania se aprobó este año el primer inhalador médico de cannabinoides, la empresa Vapormed ha lanzado el primer inhalador médico de cannabinoides autorizado oficialmente, el vaporizador Volcano Medic. El sistema de vaporización Volcano Medic evapora y facilita la inhalación del dronabinol (THC) disuelto en alcohol y el de los cannabinoides de las flores de cannabis. En su comunicado de prensa del 2 de junio, la compañía señala que "el sistema de vaporización Volcano Medic resuelve dos problemas médico-técnico al mismo tiempo. Por un lado, permite por primera vez la inhalación terapéutica de un líquido, en este caso cannabinoides disueltos en alcohol. Por otro, se puede inhalar los cannabinoides directamente utilizando flores secas de cannabis. (...) En el sistema de vaporización Volcano Medic los cannabinoides son evaporados sólo por el impacto de calor. No ocurre combustión, como cuando se fuma. "Esto evita la formación de productos de combustión nocivos". Las principales ventajas de la inhalación de los cannabinoides en comparación con la administración oral es la fácil dosificación con la consiguiente disminución de efectos adversos en comparación con la vía oral. "La disponibilidad del Volcano Medic en los demás países dependerá de la autorización en cada uno de ellos de cannabinoides vaporizables y de flores de cannabis", afirmó la compañía.
La ingestión de los cannabinoides por vía oral da lugar a unos niveles plasmáticos
de THC inicialmente más bajos que cuando se toma por inhalación. Por vía oral su biodisponibilidad se ve reducida por su sensibilidad a la acidez del jugo gástrico, por el metabolismo hepático e intestinal, así como por su acceso a la circulación enterohepática. Produce niveles plasmáticos mucho mas erráticos que los observados después de fumar, con picos de concentración detectable en plasma entre 1 y 6 horas variando ampliamente la biodisponibilidad.
Solo un 3% del THC presente en sangre esta en forma libre. Dada su elevada
hidrofobicidad se une a diferentes componentes plasmáticos. Un 9% está unido a las células sanguíneas. Otro 60% a las lipoproteínas plasmáticas y el resto a albúmina. Esta misma propiedad explica su rápida penetración en los tejidos, sobre todo en aquellos que están altamente vascularizados: pulmón, hígado, riñón, corazón, estomago, bazo, tejido adiposo marrón, placenta, corteza adrenal, tiroides, pituitaria y glándula mamaria. Posteriormente pasa al tejido adiposo, que junto con el bazo son sus principales depósitos tres días después de su ingesta. La droga puede tardar varias semanas en ser totalmente eliminada tras el cese de su administración. Su retención en estos reservorios hidrofóbicos amortigua la penetración del
THC en el cerebro, donde su concentración y la de sus metabolitos es más baja (suele
ser un 1% de la concentración plasmática máxima)
El THC y su metabolito, el 11-hidroxi-THC (11-OH-THC) son los que en mayor
proporción se acumulan en los tejidos. Una parte del THC aparece conjugada con ácidos grasos, sobre todo en la fase final del almacenamiento. La paulatina liberación del THC, desde estos almacenes tisulares a la sangre, enlentece la caída de los niveles plasmáticos de este compuesto, tras el cese de su administración. Esto prolonga su presencia en sangre y la posterior entrada al cerebro, lo que podría explicar las dificultades para identificar un síndrome de abstinencia a esta droga, tras la suspensión de su administración.
Eliminación de fitocannabinoides: metabolismo y excreción.
En hombres y animales, se identifican más de 100 metabolitos, siendo el 11-hidroxi-THC (11-OH-THC) y el THC-11 oico (THC-COOH) los metabolitos dominantes. La mayor parte de la biotransformación ocurre en el hígado, aunque también puede producirse en otros órganos como el pulmón y el intestino.
La primera enzima que actúa en el catabolismo del THC es el citocromo P-450 por medio de la CYP2C9, CYP2C19 y la CYP3A4 que lo oxida a derivados mono- di- o trihidroxilados.
La primera hidroxilación suele producirse en el hígado a 11-OH-THC. Este compuesto puede oxidarse al ácido THC-11-oico (THC-11-COOH) o volver a hidroxilarse. En el segundo caso se convierte en 8,11-dihidroxi-delta 9-THC, que puede ser hidroxilado en la cadena lateral. Estos compuestos hidroxilados son transformados, posteriormente, en otros metabolitos más polares, por rotura de la cadena lateral y oxidación al correspondiente ácido carboxílico. Los metabolitos de los cannabinoides son eliminados en forma de ácidos libres o conjugados con glucurónico. Estos últimos se almacenan en el cuerpo durante períodos relativamente prolongados de tiempo y pueden llegar a ser detectados en la orina varias semanas después del consumo de los cannabinoides.
La excreción del THC se produce mediante sus metabolitos en heces primariamente 11-OH-THC (un 68%) o en orina (12%) donde se detecta la presencia de 11-OH-THC y hay una elevada concentración de ácido THC-11 -oico, ambos en forma libre o conjugada con ácido glucurónico. También, aunque en menor medida, se elimina a través del pelo, la saliva y el sudor.
Se han aislado al menos 66 cannabinoides de la planta de cannabis. Tetrahidrocannabinol, (THC) cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN) son los cannabinoides botánicos mas prevalentes y se han estudiado mas.
Tetrahidrocannabinol:
Es el principal componente psicoactivo de la planta y tiene diferentes cualidades terapéuticas comprobadas y supuestas. Tiene una afinidad aproximadamente igual entre el RCB1 y el RCB2. Tiene un pKa de 10.6, con muy alta solubilidad en lípidos y muy baja en agua, se adhiere al vidrio, difunde en el plástico y es degradado por la luz, el calor, los ácidos y la oxidación.
Cannabidiol:
Uno de los compuestos más comunes de la planta cannabis, sobre todo en su estadío temprano de floración es el Cannabidiol (CBD). No es psicoactivo, y ejerce una acción moduladora sobre el THC, el más psicoactivo de los cannabinoides, disminuyendo su psicoactividad.
Hay numerosas investigaciones pre clínicas que mostraron efectos antiepilépticos, sedativos. ansiolíticos, antipsicóticos, anti-inflamatorios, anti-oxidantes y neuropotectivos. Estos estudios han sugerido un amplio rango de posibles efectos terapéuticos del cannabidiol en numerosas condiciones, pero todavía aguardan a ser confirmados por ensayos clínicos.
Se ha demostrado que actúa como agonista sobre los receptores 5-HT1A relacionándose con sus efectos antidepresivos y ansiolíticos.
A principios de los 90 se investigó y confirmó la actividad antipsicótica del cannabidiol en animales. Recientes estudios clínicos y pre-clínicos sugieren que el CBD es un efectivo, seguro y bien tolerado tratamiento alternativo para pacientes esquizofrénicos. Su eficacia sería comparable al haloperidol o la olanzapina, antipsicóticos de uso común. En otro se mostró igual de eficaz que el amisulprid, pero con menor incidencia de efectos secundarios. Abría menos reportes de síntomas esquisotípicos entre fumadores de cannabis con una alta relación CBD/THC
Cannabinol
Es el producto principal de la degradación del THC por acción del aire y luz. Es levemente psicoactivo. La afinidad por el RCB2 es mayor que por RCB1, con una afinidad mas baja que el THC.
Cannabinoides sintéticos o patentados
Históricamente, la síntesis en laboratorio de los cannabinoides se basó en la estructura de los cannabinoides botánicos, y un gran número de análogos se han producido y testeado. Los nuevos compuestos ya no están relacionados a los cannabinoides botánicos y se basan en la estructura de los endocannabinoides. La farmacocinética de los compuestos sintéticos o patentados es muy similar a la de los cannabinoides botánicos y no se explicita para cada droga o formulación.
Las combinaciones comerciales conteniendo cannabinoides sintéticos y naturales son:
Dronabinol
Dronabinol es el ingrediente activo de las cápsulas de MARINOL, un sucedáneo sintético del THC. Es una resina amarilla clara, pegajosa a temperatura ambiente, endureciendo con el frío. Es insoluble en agua y formulado en aceite de sésamo. Tiene un pKa de 10.6 y el coeficiente de partición de octanol-agua: 6,000:1 a pH 7. Las cápsulas blandas de gelatina para administración oral de marinol contienen 2,5 mg o 10 mg. Está aprobado para la caquexia/anorexia por VIH y las nauseas por quimioperapia.
Nabilona
Es un cannabinoide con utilidad terapéutica como antiemético.
En Canada, Estados Unidos, Reino Unido, México y Argentina se comercializa con la marca de fantasía Cesamet. Fue aprobado en 1985 por la FDA para el tratamiento de la nausea y vómitos inducidos por quimioterapia que no responden a los antieméticos convencionales, o para tratar las llamadas “nauseas tardías”. Se comenzó a comercializar en Estados Unidos en 2006, cuando se aprobó para el uso en el tratamiento de la anorexia de pacientes con VIH.
Como indicación of-label (excepto en México donde se incluye en el prospecto) es ampliamente utilizada como terapia adyuvante el manejo del dolor crónico.
Sativex
Sativex es un spray orofaríngeo desarrollado por GWpharmaceuticals para los pacientes con esclerosis múltiple, para aliviar el dolor neuropático, la espasticidad, los espasmos vesicales y otros síntomas neurológicos, actualmente en fase III, aunque se comercializa en Canadá, el Reino unido y algunos países de Europa.
Esta aprobado en Canadá como tratamiento adyuvante para el alivio sintomático del dolor neuropático en esclerosis múltiple, y recientemente por dolor causado por cáncer.
Se diferencia de otros cannabinoides producidos farmacéuticamente actualmente disponibles porque se deriva de material botánico. Esta estandarizado en composición, formulación y dosis. Los principales cannabinoides son el THC y CBD. La administración del spray orofaríngeo libera una dosis fija de 2.7 mg de THC y 2.5 mg CBD.
Sativex a recibido permiso de la FDA para entrar directamente a la última parte de la fase III en Estados Unidos. Se esta evaluando en ensayos doble ciego, randomizado, controlado con placebo su eficacia en aliviar el dolor, disminuir la utilización de medicación opioide, mejorando la calidad del sueño y otros aspectos relevantes de la calidad de vida.
En los ensayos clínicos el sativex fue generalmente bien tolerado.
Cannador
Es una cápsula conteniendo un extracto completo de la planta, con contenido estandarizado de THC y CBD en cantidades controladas para que permanezcan en un estrecho margen de relación THC:CBD de 2:1. Se ha probado en varios ensayos clínicos para la espasticidad, espasmos y dolor asociado a esclerosis múltiple y anorexia/caquexia en pacientes con cáncer.
- Gonzalez, Martin, Grant, Marijuana. Neuropsychology and Substance Use, Psychology Press.
- Janet E. Joy, Stanley J. Watson, Jr., and John A. Benson, Jr., Editores. Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base, Institute Of Medicine, National Academy Press Washington, D.C. 1999.
-Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC), Guía Básica sobre los Cannabinoides, Ministerio del Interior, Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, España, Julio 2002.
-Cannabidiol: from an inactive cannabinoid to a drug with wide spectrum of action.Rev Bras Psiquiatr. 2008 Sep;30(3):271-80. PMID: 18833429
-Zanelati T, Biojone C, Moreira F, Guimarães F, Joca S (December 2009). "Antidepressant-like effects of cannabidiol in mice: possible involvement of 5-HT receptors". British Journal of Pharmacology. do
-Campos AC, Guimarães FS (August 2008). "Involvement of 5HT1A receptors in the anxiolytic-like effects of cannabidiol injected into the dorsolateral periaqueductal gray of rats". Psychopharmacology 199 (2):
-A.W.Zuardi, et al, Effects of Cannabidiol in Animal Model Predective of Antipsychotic activity, Psychopharmacology 1991.
-A.W. Zuardi, Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Abr 2006.
-D Koethe, F Schulze-Lutter, The endocannabinoid modulator cannabidiol as an antipsychotic, Pharmacopsychiatry 2005.
-Morgan CJ, Curran HV (April 2008). "Effects of cannabidiol on schizophrenia-like symptoms in people who use cannabis". The British journal of psychiatry : the journal of mental science 192 (4): 306–7. doi:10.1192/bjp.bp.107.046649. PMID 18378995.
En función de su estructura química, la amplia variedad de moléculas que se comportan como agonistas de los receptores cannabinoides se pueden dividir en cannabinoides clásicos, no clásicos, aminoalquilindoles y eicosanoides.
Bajo esta clasificación los cannabinoides cásicos serían los botánicos, y los análogos dronabinol, nabilona, HU-210 y HU-243.
Los cannabinoides no clásicos son los análogos bicíclicos y tricíclicos del delta-9-THC que carecen de anillo pirano. El principal representante es el CP55,940, que se utilizó para demostrar la existencia de receptores específicos para cannabinoides en el cerebro de rata. Otros cannabinodes no clásicos son el levonantradol y desacetilevonantradol.
El tercer grupo de compuestos cannabimiméticos son los aminoalquilindoles, cuyo principal representante es el WIN 55.212-2. Su estructura proviene de la pravadolina y difiere de los compuestos antes mencionados.
La última familia de moléculas con actividad cannabimimética se ha desarrollado a partir de los cannabinoides endógenos. Ellas se describirán en el apartado sobre la biología del sistema cannabinoides endógeno. Comprende una serie de compuestos derivados del ácido araquidónico, cuyo principal representante es la araquidoniletanolamida.
Una de las clasificaciones de los cannabinoides los divide en tres tipos, en función de su origen:
Los fitocannabinoides, grupo de compuestos terpenoides que se producen como metabolitos secundarios en el Cannabis Sativa L.
Los cannabinoides endógenos o endocannabinoides: se producen naturalmente en el sistema nervioso e inmune de los animales.
Cannabinoides sintéticos, grupo de sustancias que están relacionadas estructuralmente al tetrahidrocannabinol o que se acoplan a los receptores cannabinoides.
Fitocannabinoides:
Los fitocannabinoides, pertenecientes al grupo de los cannabinoides clásicos, sólo se conoce que ocurren naturalmente en la planta de cannabis, concentrados en una resina viscosa que se produce en estructuras glándulares llamadas tricomas. Esta resina es rica también en terpenos, que son responsables en gran medida por el perfume de la planta.
La combinación de cannabinoides, terpenoides y terpenos en las variedades de cannabis exhiben una gran variabilidad. La cría selectiva se ha usado para controlar la genética de las plantas modificando su perfil de cannabinoides. Por ejemplo, las variedades comúnmente utilizadas para fibra, llamada vulgarmente cáñamo, son bajas en compuestos psicoactivos como el THC. Las variedades medicinales normalmente se seleccionan para que tengan un contenido alto de CBD, y variedades usadas para fines recreativos son seleccionadas con un alto contenido de THC o un balance químico preciso.
El análisis cuantitativo del perfil de cannabinoides se determina por cromatografía de gases preferentemente en combinación con un espectrómetro de masa. La cromatografía líquida es posible, pero es semi-cuantitativa o cualitativa.
Los fitocannabinoides son casi insolubles en agua pero solubles en lípidos, alcoholes, y otros solventes no polares. Suelen tener una estructura carbocíclica de 21 carbonos y están formados por tres anillos, ciclohexeno, tetrahidropirano y beceno.
La producción biosintética de los cannabinoides empieza cuando una enzima causa la combinación de geranil pirofosfatasa con ácido olivetolico para formar Cannabigerol (CBG), que es independientemente convertido a CBD o CBC por dos sintasas. El CBD es ciclado enzimáticamente a THC.
Farmacocinética de los fitocannabinoides.
Absorción y distribución.
Cuando los preparados de la Cannabis sativa L. se consumen inhalados mediante vaporizadores o en forma de cigarrillos, la entrada del THC en sangre y la posterior distribución en tejidos son muy rápidas y presentan una cinética similar a la obtenida tras su administración intravenosa. La máxima concentración plasmática de THC se alcanza antes de que finalice el consumo del cigarrillo, entre los 3 y los 10 minutos. La biodisponibilidad es típicamente entre 10 y 25% dependiendo de la familiaridad con el método.
En Alemania se aprobó este año el primer inhalador médico de cannabinoides, la empresa Vapormed ha lanzado el primer inhalador médico de cannabinoides autorizado oficialmente, el vaporizador Volcano Medic. El sistema de vaporización Volcano Medic evapora y facilita la inhalación del dronabinol (THC) disuelto en alcohol y el de los cannabinoides de las flores de cannabis. En su comunicado de prensa del 2 de junio, la compañía señala que "el sistema de vaporización Volcano Medic resuelve dos problemas médico-técnico al mismo tiempo. Por un lado, permite por primera vez la inhalación terapéutica de un líquido, en este caso cannabinoides disueltos en alcohol. Por otro, se puede inhalar los cannabinoides directamente utilizando flores secas de cannabis. (...) En el sistema de vaporización Volcano Medic los cannabinoides son evaporados sólo por el impacto de calor. No ocurre combustión, como cuando se fuma. "Esto evita la formación de productos de combustión nocivos". Las principales ventajas de la inhalación de los cannabinoides en comparación con la administración oral es la fácil dosificación con la consiguiente disminución de efectos adversos en comparación con la vía oral. "La disponibilidad del Volcano Medic en los demás países dependerá de la autorización en cada uno de ellos de cannabinoides vaporizables y de flores de cannabis", afirmó la compañía.
La ingestión de los cannabinoides por vía oral da lugar a unos niveles plasmáticos
de THC inicialmente más bajos que cuando se toma por inhalación. Por vía oral su biodisponibilidad se ve reducida por su sensibilidad a la acidez del jugo gástrico, por el metabolismo hepático e intestinal, así como por su acceso a la circulación enterohepática. Produce niveles plasmáticos mucho mas erráticos que los observados después de fumar, con picos de concentración detectable en plasma entre 1 y 6 horas variando ampliamente la biodisponibilidad.
Solo un 3% del THC presente en sangre esta en forma libre. Dada su elevada
hidrofobicidad se une a diferentes componentes plasmáticos. Un 9% está unido a las células sanguíneas. Otro 60% a las lipoproteínas plasmáticas y el resto a albúmina. Esta misma propiedad explica su rápida penetración en los tejidos, sobre todo en aquellos que están altamente vascularizados: pulmón, hígado, riñón, corazón, estomago, bazo, tejido adiposo marrón, placenta, corteza adrenal, tiroides, pituitaria y glándula mamaria. Posteriormente pasa al tejido adiposo, que junto con el bazo son sus principales depósitos tres días después de su ingesta. La droga puede tardar varias semanas en ser totalmente eliminada tras el cese de su administración. Su retención en estos reservorios hidrofóbicos amortigua la penetración del
THC en el cerebro, donde su concentración y la de sus metabolitos es más baja (suele
ser un 1% de la concentración plasmática máxima)
El THC y su metabolito, el 11-hidroxi-THC (11-OH-THC) son los que en mayor
proporción se acumulan en los tejidos. Una parte del THC aparece conjugada con ácidos grasos, sobre todo en la fase final del almacenamiento. La paulatina liberación del THC, desde estos almacenes tisulares a la sangre, enlentece la caída de los niveles plasmáticos de este compuesto, tras el cese de su administración. Esto prolonga su presencia en sangre y la posterior entrada al cerebro, lo que podría explicar las dificultades para identificar un síndrome de abstinencia a esta droga, tras la suspensión de su administración.
Eliminación de fitocannabinoides: metabolismo y excreción.
En hombres y animales, se identifican más de 100 metabolitos, siendo el 11-hidroxi-THC (11-OH-THC) y el THC-11 oico (THC-COOH) los metabolitos dominantes. La mayor parte de la biotransformación ocurre en el hígado, aunque también puede producirse en otros órganos como el pulmón y el intestino.
La primera enzima que actúa en el catabolismo del THC es el citocromo P-450 por medio de la CYP2C9, CYP2C19 y la CYP3A4 que lo oxida a derivados mono- di- o trihidroxilados.
La primera hidroxilación suele producirse en el hígado a 11-OH-THC. Este compuesto puede oxidarse al ácido THC-11-oico (THC-11-COOH) o volver a hidroxilarse. En el segundo caso se convierte en 8,11-dihidroxi-delta 9-THC, que puede ser hidroxilado en la cadena lateral. Estos compuestos hidroxilados son transformados, posteriormente, en otros metabolitos más polares, por rotura de la cadena lateral y oxidación al correspondiente ácido carboxílico. Los metabolitos de los cannabinoides son eliminados en forma de ácidos libres o conjugados con glucurónico. Estos últimos se almacenan en el cuerpo durante períodos relativamente prolongados de tiempo y pueden llegar a ser detectados en la orina varias semanas después del consumo de los cannabinoides.
La excreción del THC se produce mediante sus metabolitos en heces primariamente 11-OH-THC (un 68%) o en orina (12%) donde se detecta la presencia de 11-OH-THC y hay una elevada concentración de ácido THC-11 -oico, ambos en forma libre o conjugada con ácido glucurónico. También, aunque en menor medida, se elimina a través del pelo, la saliva y el sudor.
Se han aislado al menos 66 cannabinoides de la planta de cannabis. Tetrahidrocannabinol, (THC) cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN) son los cannabinoides botánicos mas prevalentes y se han estudiado mas.
Tetrahidrocannabinol:
Es el principal componente psicoactivo de la planta y tiene diferentes cualidades terapéuticas comprobadas y supuestas. Tiene una afinidad aproximadamente igual entre el RCB1 y el RCB2. Tiene un pKa de 10.6, con muy alta solubilidad en lípidos y muy baja en agua, se adhiere al vidrio, difunde en el plástico y es degradado por la luz, el calor, los ácidos y la oxidación.
Cannabidiol:
Uno de los compuestos más comunes de la planta cannabis, sobre todo en su estadío temprano de floración es el Cannabidiol (CBD). No es psicoactivo, y ejerce una acción moduladora sobre el THC, el más psicoactivo de los cannabinoides, disminuyendo su psicoactividad.
Hay numerosas investigaciones pre clínicas que mostraron efectos antiepilépticos, sedativos. ansiolíticos, antipsicóticos, anti-inflamatorios, anti-oxidantes y neuropotectivos. Estos estudios han sugerido un amplio rango de posibles efectos terapéuticos del cannabidiol en numerosas condiciones, pero todavía aguardan a ser confirmados por ensayos clínicos.
Se ha demostrado que actúa como agonista sobre los receptores 5-HT1A relacionándose con sus efectos antidepresivos y ansiolíticos.
A principios de los 90 se investigó y confirmó la actividad antipsicótica del cannabidiol en animales. Recientes estudios clínicos y pre-clínicos sugieren que el CBD es un efectivo, seguro y bien tolerado tratamiento alternativo para pacientes esquizofrénicos. Su eficacia sería comparable al haloperidol o la olanzapina, antipsicóticos de uso común. En otro se mostró igual de eficaz que el amisulprid, pero con menor incidencia de efectos secundarios. Abría menos reportes de síntomas esquisotípicos entre fumadores de cannabis con una alta relación CBD/THC
Cannabinol
Es el producto principal de la degradación del THC por acción del aire y luz. Es levemente psicoactivo. La afinidad por el RCB2 es mayor que por RCB1, con una afinidad mas baja que el THC.
Cannabinoides sintéticos o patentados
Históricamente, la síntesis en laboratorio de los cannabinoides se basó en la estructura de los cannabinoides botánicos, y un gran número de análogos se han producido y testeado. Los nuevos compuestos ya no están relacionados a los cannabinoides botánicos y se basan en la estructura de los endocannabinoides. La farmacocinética de los compuestos sintéticos o patentados es muy similar a la de los cannabinoides botánicos y no se explicita para cada droga o formulación.
Las combinaciones comerciales conteniendo cannabinoides sintéticos y naturales son:
Dronabinol
Dronabinol es el ingrediente activo de las cápsulas de MARINOL, un sucedáneo sintético del THC. Es una resina amarilla clara, pegajosa a temperatura ambiente, endureciendo con el frío. Es insoluble en agua y formulado en aceite de sésamo. Tiene un pKa de 10.6 y el coeficiente de partición de octanol-agua: 6,000:1 a pH 7. Las cápsulas blandas de gelatina para administración oral de marinol contienen 2,5 mg o 10 mg. Está aprobado para la caquexia/anorexia por VIH y las nauseas por quimioperapia.
Nabilona
Es un cannabinoide con utilidad terapéutica como antiemético.
En Canada, Estados Unidos, Reino Unido, México y Argentina se comercializa con la marca de fantasía Cesamet. Fue aprobado en 1985 por la FDA para el tratamiento de la nausea y vómitos inducidos por quimioterapia que no responden a los antieméticos convencionales, o para tratar las llamadas “nauseas tardías”. Se comenzó a comercializar en Estados Unidos en 2006, cuando se aprobó para el uso en el tratamiento de la anorexia de pacientes con VIH.
Como indicación of-label (excepto en México donde se incluye en el prospecto) es ampliamente utilizada como terapia adyuvante el manejo del dolor crónico.
Sativex
Sativex es un spray orofaríngeo desarrollado por GWpharmaceuticals para los pacientes con esclerosis múltiple, para aliviar el dolor neuropático, la espasticidad, los espasmos vesicales y otros síntomas neurológicos, actualmente en fase III, aunque se comercializa en Canadá, el Reino unido y algunos países de Europa.
Esta aprobado en Canadá como tratamiento adyuvante para el alivio sintomático del dolor neuropático en esclerosis múltiple, y recientemente por dolor causado por cáncer.
Se diferencia de otros cannabinoides producidos farmacéuticamente actualmente disponibles porque se deriva de material botánico. Esta estandarizado en composición, formulación y dosis. Los principales cannabinoides son el THC y CBD. La administración del spray orofaríngeo libera una dosis fija de 2.7 mg de THC y 2.5 mg CBD.
Sativex a recibido permiso de la FDA para entrar directamente a la última parte de la fase III en Estados Unidos. Se esta evaluando en ensayos doble ciego, randomizado, controlado con placebo su eficacia en aliviar el dolor, disminuir la utilización de medicación opioide, mejorando la calidad del sueño y otros aspectos relevantes de la calidad de vida.
En los ensayos clínicos el sativex fue generalmente bien tolerado.
Cannador
Es una cápsula conteniendo un extracto completo de la planta, con contenido estandarizado de THC y CBD en cantidades controladas para que permanezcan en un estrecho margen de relación THC:CBD de 2:1. Se ha probado en varios ensayos clínicos para la espasticidad, espasmos y dolor asociado a esclerosis múltiple y anorexia/caquexia en pacientes con cáncer.
- Gonzalez, Martin, Grant, Marijuana. Neuropsychology and Substance Use, Psychology Press.
- Janet E. Joy, Stanley J. Watson, Jr., and John A. Benson, Jr., Editores. Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base, Institute Of Medicine, National Academy Press Washington, D.C. 1999.
-Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC), Guía Básica sobre los Cannabinoides, Ministerio del Interior, Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, España, Julio 2002.
-Cannabidiol: from an inactive cannabinoid to a drug with wide spectrum of action.Rev Bras Psiquiatr. 2008 Sep;30(3):271-80. PMID: 18833429
-Zanelati T, Biojone C, Moreira F, Guimarães F, Joca S (December 2009). "Antidepressant-like effects of cannabidiol in mice: possible involvement of 5-HT receptors". British Journal of Pharmacology. do
-Campos AC, Guimarães FS (August 2008). "Involvement of 5HT1A receptors in the anxiolytic-like effects of cannabidiol injected into the dorsolateral periaqueductal gray of rats". Psychopharmacology 199 (2):
-A.W.Zuardi, et al, Effects of Cannabidiol in Animal Model Predective of Antipsychotic activity, Psychopharmacology 1991.
-A.W. Zuardi, Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Abr 2006.
-D Koethe, F Schulze-Lutter, The endocannabinoid modulator cannabidiol as an antipsychotic, Pharmacopsychiatry 2005.
-Morgan CJ, Curran HV (April 2008). "Effects of cannabidiol on schizophrenia-like symptoms in people who use cannabis". The British journal of psychiatry : the journal of mental science 192 (4): 306–7. doi:10.1192/bjp.bp.107.046649. PMID 18378995.
jueves, 1 de julio de 2010
Políticas de drogas y cannabis medicinal: Coyuntura local y mundial.
Pablo A. Ascolani
Las políticas de drogas prohibicionistas impulsadas por Estados Unidos lo han situado como poseedor del control político-militar hegemónico, pero no han solucionado los daños que acarrea el abuso de drogas. De acuerdo a los resultados, estas políticas han amplificado los daños causados por las drogas resultando inefectivas y contraproducentes , además de haber obstaculizando la investigación científica.
En 1970 se aprobó en Estados Unidos el Comprehensive Drug Abuse and Control Act, comúnmente referido como Acta de Control de Sustancias, que posteriormente se hizo extensivo a la mayor parte del globo. Se clasificó las sustancias en 5 categorías o listas que imponen varias restricciones al acceso a las drogas bajo la dirección de la DEA en E.E.U.U. u organismo correspondiente en cada país.
Las drogas colocadas en la Lista I tienen a) alto potencial de abuso b) no tienen uso médico aceptado en USA c) hay ausencia de seguridad en el uso bajo supervisión médica.
El cannabis fue situado en esta lista, pero pese a ello, en los últimos veinte años y debido a los adelantos técnicos en el aislamiento y estudio de proteínas específicas, se han producido notables descubrimientos en relación al llamado “sistema cannabinoide endógeno”. Esto fue sentando las bases teóricas del potencial de los cannabinoides como medicamento, poniendo en evidencia la increíble falacia que supone colocar el cannabis sativa en la lista I.
Actualmente esta clasificación se está revisando en diferentes países. En Alemania el comité de expertos en drogas recomendó la reclasificación del cannabis con fines terapéuticos en la Ley de Estupefacientes del anexo I al II de dicha ley si "está destinada a la elaboración de preparados con fines terapéuticos". Además, el comité recomendó añadir en el anexo III de la ley de estupefacientes la siguiente opción: "Extracto de cannabis (extracto obtenido de la planta perteneciente a la especie de cannabis y de sus distintas partes)" y sólo "en forma de preparado autorizado como medicamento."
La nueva clasificación del cannabis en el anexo II lo capacita para la fabricación de preparados con fines terapéuticos, lo que hace que pueda ser comercializado y que las farmacias puedan manejarlo sin tener que contar con un permiso especial. Hasta ahora las que querían vender cannabis para uso terapéutico, importado de los Países Bajos, tenían que solicitar permiso para poder hacerlo. La inclusión del extracto de cannabis en el anexo III de la ley de narcóticos se establece ante la prevista aprobación del Sativex, extracto de cannabis de la compañía británica GW Pharmaceuticals. Si bien hasta la fecha no se han expedido, el gobierno federal sigue las recomendaciones de este comité de expertos.
En parte de Europa, Canadá, y 14 estados de USA se indica como estimulante del apetito, contra los vómitos y náuseas como efectos secundarios de la quimioterapia, la radioterapia y la medicación antirretroviral en Cáncer y VIH/SIDA. También en Esclerosis múltiple y problemas de médula espinal, contra el dolor crónico de origen nervioso, espasmos musculares y otras sintomas neurológicos.
Son varios los documentos emitidos por Instituciones de máxima jerarquía que declaran al cannabis como una medicina eficaz y de elevada seguridad en sus usos vigentes. Entre ellos se pueden citar el documento emitido por el Comité de Ciencia y Técnica del Parlamento del Reino Unido (The House of the Lords), El Insituto Catalán de Farmacología, el reporte del del Ministerio de Salud de Bélgica, El reporte del Senado de Canadá. En noviembre del 2009 la AMA, primera asociación médica de Estados Unidos se sumó al pedido del Colegio Médico Americano, segunda asociación en importancia (ACP), reclamando el traspaso del cannabis de la lista I a la lista II y III de sustancias controladas, para facilitar la investigación clínica. El documento de la AMA declara “Los resultados de estos ensayos indican que fumar marihuana reduce el dolor neuropático, mejora el apetito y la ingesta calórica (…) y puede aliviar el dolor y la espasticidad en pacientes con esclerósis múltiple (…) el hecho de que es común el uso espurio del cannabis, esto no obvia su potencial para desarrollo de productos medicinales. Muchos productos farmacéuticos usados para el alivio del dolor, como paliativos e inductores del sueño tienen toxicidades agudas más serias que la marihuana, incluyendo la muerte.”
La ACP declara “…los efectos adversos del uso de marihuana están dentro del rango de efectos tolerados para otras medicaciones.”, concluyendo “La evidencia no solo soporta el uso médico de la marihuana en ciertas condiciones sino que también sugiere numerosas indicaciones para los cannabinoides…”.
En el estado de California, EE.UU., los ciudadanos decidirán sobre la legalización del cannabis, según dijeron las autoridades el pasado 24 de marzo, ya que será incluida la cuestión en el próximo referendo de noviembre. Se habrían obtenido las firmas suficientes para incluir la iniciativa que permitiría a las personas de más de 21 años poseer hasta una onza (28’5 gramos) de cannabis para uso personal, además de regular la producción, distribución y venta, que seguiría las regulaciones que ya se están aplicando para el cannabis medicinal, con más de 2000 dispensarios abiertos a la fecha en el estado. Las encuestas indican que la mayoría de los votantes de California están a favor de legalización. Chris Lehane, uno de los responsables de la iniciativa, dijo que los votantes "ya aceptan" que el cannabis es de uso común.
En Argentina existe un fallo unánime de la Honorable Corte Suprema de Justicia que despenaliza la tenencia para consumo, pero no hay referencias en el mismo al uso médico.
Por primera vez, en marzo del 2006, la Justicia argentina consideró que la posesión de cannabis para consumo personal podría estar justificada cuando se trata de un uso terapéutico. El fallo fue emitido por la sala II de la Cámara Federal y revocó el procesamiento de una mujer en cuya casa se encontraron, durante un allanamiento, marihuana en el dormitorio. La acusada adujo que utilizaba la droga para paliar los intensos dolores y el insomnio producidos por una enfermedad de columna, pero el argumento no fue atendido por la jueza que actuó en primera instancia, quien la procesó por tenencia simple. Más tarde los camaristas dictaron la falta de mérito y ordenaron a la jueza que prosiga la investigación, con nuevas pericias forenses y el estudio de la historia clínica. “Corresponde analizar –dice la sentencia– si la imputada al tiempo del hecho sufría una dolencia física de tal magnitud que, dada su particular situación tanto económica como personal, la haya colocado en la necesidad de sobrellevarla mediante el consumo de los estupefacientes que le fueran secuestrados, de modo que esa tenencia pueda reputarse justificada.”
La acusada admitió que consumía ocasionalmente marihuana para calmar los dolores que le provocaba una dolencia de columna y poder dormir, ya que presentaba intolerancia gástrica a los analgésicos antiinflamatorios. Aclaró que lo hacía en la privacidad de su habitación y que había comprado la cantidad secuestrada para que le durara aproximadamente un año. La defensa estuvo centrada en el derecho a la salud. Se presentaron certificados médicos de las especialistas que atendieron a la imputada. La doctora Inés Becu explicó que la acusada “presenta marcada cifoescoliosis cervicotoracicolumbar, dolor a la palpación y/o percusión de apófisis espinosas cervicales y articulaciones de miembros superiores” y “un síndrome neuroosteoarticular degenerativo de columna vertebral con compresión de raíces nerviosas”, por lo que se la había derivado a neuroortopedia e indicado “medidas generales de sostén, no pudiendo indicarse analgésicos por la intolerancia gastrointestinal que la paciente presenta a los mismos”. En otro certificado, la psiquiatra Stella Maris Corominas sostuvo que la cronicidad del problema que presentaba la mujer –insomnio y anorexia secundarios a dolores articulares y musculares que interrumpen el sueño– la había llevado “a un cuadro de ansiedad de difícil tratamiento, ya que la paciente no tolera drogas analgésico-antiinflamatorias”.
Para abordar la cuestión del uso terapéutico de la marihuana fue requerida la opinión del doctor Rodolfo Rothlin, titular del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, quien confeccionó un informe incorporado al expediente donde establece que “el dronabinol o tetrahidrocannabinol, mayor metabolito activo de la planta cannabis sativa (marihuana) ha sido aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) de Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con sida y de las náuseas asociadas al tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer y que no respondían a los tratamientos convencionales”. Agregó que “existen otras condiciones en las cuales parecería tener beneficios, aunque no ha sido aprobado para esas patologías debido al hecho de que no existe suficiente evidencia clínica o los efectos adversos limitan su utilidad”. Entre ellos se menciona el “cuadro de dolor crónico”.
“El Estado debe reconocer a todos los individuos el derecho de paliar los efectos de sus enfermedades de la mejor manera posible –argumentó el defensor–, siempre y cuando no se vulneren derechos ajenos, con lo cual el hecho de reprimir penalmente la conducta de la nombrada resulta a todas luces desacertada e inconstitucional.” Por último, apeló también al derecho a la privacidad reconocido en el artículo 19 de la Constitución (Principio de Reserva)
Los integrantes de la sala II de la Cámara Federal –Horacio Cattani, Martín Irurzun y Eduardo Luraschi– discreparon con el abordaje de Servini de Cubría. En el fallo emitido el 9 de marzo, los camaristas consideraron que debió haberse profundizado en los argumentos que “surgen del descargo efectuado por la imputada y de otros elementos incorporados a la instrucción que apuntalan su versión, de los cuales se desprende la posible concurrencia de los presupuestos fácticos de una causa de justificación o de inculpabilidad que no ha sido tenida en cuenta hasta el momento, y merece ser considerada como una probable hipótesis desincriminatoria ya en esta etapa procesal, atento a la gravedad de la situación alegada”.
Por eso consideraron necesario analizar si, debido al dolor padecido y a la situación personal, la acusada se vio “en la necesidad de sobrellevarla mediante el consumo de los estupefacientes secuestrados”. Los jueces no se involucran en la controversia en torno de la efectividad del uso de marihuana con fines terapéuticos, sino que ponen el acento en el derecho de la acusada a priorizar la salud individual por sobre los bienes que dice proteger la ley. “Aun con los escasos elementos incorporados a la causa sobre la intensidad del padecimiento que debió soportar –sostienen– queda claro que –de confirmarse la gravedad de esta situación– en definitiva no podría reprochársele no haber sacrificado su salud individual para privilegiar el complejo de intereses por el que, se ha sostenido, se conminó con sanción penal la conducta que llevó a cabo, y en base al cual se intenta regular la tenencia de sustancias peligrosas para la salud pública castigando a todo aquel que se sustraiga al poder de policía de salubridad que ejerce el Estado.”
En base a esas consideraciones resolvieron en abril del 2007 sobreseer a la imputada porque entendieron que el solo hecho de que una sustancia le permita a una persona superar un estado de dolor o sufrimiento, representa un beneficio para la salud de esa persona, aunque no haya mediado la opinión de un médico en su prescripción, establecieron cuál es el límite entre el derecho a la salud individual y la preservación de la salud pública.
Se han presentado varios proyectos para la despenalización pero todavía no han debatido en el congreso. En la Cámara de Diputados están vigentes en la actualidad dos proyectos para despenalizar la tenencia y el consumo de marihuana.
Uno es de la diputada Diana Conti (FV-Buenos Aires), y otro del hoy ex legislador socialista Eduardo García (Córdoba). Además, Conti presentó una iniciativa para despenalizar la marihuana para uso terapéutico, en marzo de 2005, volviendo a presentarlo este año. En uno de los fundamentos de esta última iniciativa la legisladora explica: "Cabe destacar que el uso medicinal de la marihuana no debería ser castigado penalmente, ya que si bien la ley 23.737 penaliza la tenencia de drogas para consumo personal, el usuario se encontraría amparado por un estado de necesidad justificante debido a que provoca un mal menor para evitar un mal mayor". En otro de los puntos del proyecto se propone: "La aprobación de esta propuesta destinada a autorizar expresamente el uso de compuestos cannabinoides y químicos de tetrahidrocannabinol (THC) con fines medicinales y para la investigación de su posible eficacia como medicación terapéutica o de control de síntomas".
Ante esta situación irregular surgen diferentes interrogantes ¿Qué implicancias tienen sus usos terapéuticos vigentes y potenciales en la salud nacional y mundial? ¿Que aplicación clínica pueden tener los cannabinoides en nuestro medio y como ésta puede interaccionar con la rehabilitación y el hacer kinésico? ¿Que estructura institucional del estado es necesario implementar para producir y dispensar cannabis medicinal? ¿Qué conocimiento hay en el personal de salud al respecto? ¿Qué hay de los métodos alternativos de administración como la vaporización? Estas y muchas otras incógnitas buscarán respuesta en los años por venir.
Eugenio Zaffaroni, Antonio Escohotado, Silvia Inchaurraga y otros. Las drogas, entre el fracaso y los daños de la prohibición. Ed. CEADS-UNR/ARDA. Rosario 2003
News of the Federal Association of the Pharmaceutical Industry del 4 de mayo de 2010
http://www.upi.com/Top_News/US/2010/03/24/California-will-vote-on-legalizing-pot/UPI-14341269443356/
“Las acciones privadas de los hombres, que de ningún modo ofendan al orden y la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley ni privado de lo que ella no prohíbe”. Art. 19 de la Constitución Nacional Argentina.
http://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/1-84301-2007-04-30.html
http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=806151
Las políticas de drogas prohibicionistas impulsadas por Estados Unidos lo han situado como poseedor del control político-militar hegemónico, pero no han solucionado los daños que acarrea el abuso de drogas. De acuerdo a los resultados, estas políticas han amplificado los daños causados por las drogas resultando inefectivas y contraproducentes , además de haber obstaculizando la investigación científica.
En 1970 se aprobó en Estados Unidos el Comprehensive Drug Abuse and Control Act, comúnmente referido como Acta de Control de Sustancias, que posteriormente se hizo extensivo a la mayor parte del globo. Se clasificó las sustancias en 5 categorías o listas que imponen varias restricciones al acceso a las drogas bajo la dirección de la DEA en E.E.U.U. u organismo correspondiente en cada país.
Las drogas colocadas en la Lista I tienen a) alto potencial de abuso b) no tienen uso médico aceptado en USA c) hay ausencia de seguridad en el uso bajo supervisión médica.
El cannabis fue situado en esta lista, pero pese a ello, en los últimos veinte años y debido a los adelantos técnicos en el aislamiento y estudio de proteínas específicas, se han producido notables descubrimientos en relación al llamado “sistema cannabinoide endógeno”. Esto fue sentando las bases teóricas del potencial de los cannabinoides como medicamento, poniendo en evidencia la increíble falacia que supone colocar el cannabis sativa en la lista I.
Actualmente esta clasificación se está revisando en diferentes países. En Alemania el comité de expertos en drogas recomendó la reclasificación del cannabis con fines terapéuticos en la Ley de Estupefacientes del anexo I al II de dicha ley si "está destinada a la elaboración de preparados con fines terapéuticos". Además, el comité recomendó añadir en el anexo III de la ley de estupefacientes la siguiente opción: "Extracto de cannabis (extracto obtenido de la planta perteneciente a la especie de cannabis y de sus distintas partes)" y sólo "en forma de preparado autorizado como medicamento."
La nueva clasificación del cannabis en el anexo II lo capacita para la fabricación de preparados con fines terapéuticos, lo que hace que pueda ser comercializado y que las farmacias puedan manejarlo sin tener que contar con un permiso especial. Hasta ahora las que querían vender cannabis para uso terapéutico, importado de los Países Bajos, tenían que solicitar permiso para poder hacerlo. La inclusión del extracto de cannabis en el anexo III de la ley de narcóticos se establece ante la prevista aprobación del Sativex, extracto de cannabis de la compañía británica GW Pharmaceuticals. Si bien hasta la fecha no se han expedido, el gobierno federal sigue las recomendaciones de este comité de expertos.
En parte de Europa, Canadá, y 14 estados de USA se indica como estimulante del apetito, contra los vómitos y náuseas como efectos secundarios de la quimioterapia, la radioterapia y la medicación antirretroviral en Cáncer y VIH/SIDA. También en Esclerosis múltiple y problemas de médula espinal, contra el dolor crónico de origen nervioso, espasmos musculares y otras sintomas neurológicos.
Son varios los documentos emitidos por Instituciones de máxima jerarquía que declaran al cannabis como una medicina eficaz y de elevada seguridad en sus usos vigentes. Entre ellos se pueden citar el documento emitido por el Comité de Ciencia y Técnica del Parlamento del Reino Unido (The House of the Lords), El Insituto Catalán de Farmacología, el reporte del del Ministerio de Salud de Bélgica, El reporte del Senado de Canadá. En noviembre del 2009 la AMA, primera asociación médica de Estados Unidos se sumó al pedido del Colegio Médico Americano, segunda asociación en importancia (ACP), reclamando el traspaso del cannabis de la lista I a la lista II y III de sustancias controladas, para facilitar la investigación clínica. El documento de la AMA declara “Los resultados de estos ensayos indican que fumar marihuana reduce el dolor neuropático, mejora el apetito y la ingesta calórica (…) y puede aliviar el dolor y la espasticidad en pacientes con esclerósis múltiple (…) el hecho de que es común el uso espurio del cannabis, esto no obvia su potencial para desarrollo de productos medicinales. Muchos productos farmacéuticos usados para el alivio del dolor, como paliativos e inductores del sueño tienen toxicidades agudas más serias que la marihuana, incluyendo la muerte.”
La ACP declara “…los efectos adversos del uso de marihuana están dentro del rango de efectos tolerados para otras medicaciones.”, concluyendo “La evidencia no solo soporta el uso médico de la marihuana en ciertas condiciones sino que también sugiere numerosas indicaciones para los cannabinoides…”.
En el estado de California, EE.UU., los ciudadanos decidirán sobre la legalización del cannabis, según dijeron las autoridades el pasado 24 de marzo, ya que será incluida la cuestión en el próximo referendo de noviembre. Se habrían obtenido las firmas suficientes para incluir la iniciativa que permitiría a las personas de más de 21 años poseer hasta una onza (28’5 gramos) de cannabis para uso personal, además de regular la producción, distribución y venta, que seguiría las regulaciones que ya se están aplicando para el cannabis medicinal, con más de 2000 dispensarios abiertos a la fecha en el estado. Las encuestas indican que la mayoría de los votantes de California están a favor de legalización. Chris Lehane, uno de los responsables de la iniciativa, dijo que los votantes "ya aceptan" que el cannabis es de uso común.
En Argentina existe un fallo unánime de la Honorable Corte Suprema de Justicia que despenaliza la tenencia para consumo, pero no hay referencias en el mismo al uso médico.
Por primera vez, en marzo del 2006, la Justicia argentina consideró que la posesión de cannabis para consumo personal podría estar justificada cuando se trata de un uso terapéutico. El fallo fue emitido por la sala II de la Cámara Federal y revocó el procesamiento de una mujer en cuya casa se encontraron, durante un allanamiento, marihuana en el dormitorio. La acusada adujo que utilizaba la droga para paliar los intensos dolores y el insomnio producidos por una enfermedad de columna, pero el argumento no fue atendido por la jueza que actuó en primera instancia, quien la procesó por tenencia simple. Más tarde los camaristas dictaron la falta de mérito y ordenaron a la jueza que prosiga la investigación, con nuevas pericias forenses y el estudio de la historia clínica. “Corresponde analizar –dice la sentencia– si la imputada al tiempo del hecho sufría una dolencia física de tal magnitud que, dada su particular situación tanto económica como personal, la haya colocado en la necesidad de sobrellevarla mediante el consumo de los estupefacientes que le fueran secuestrados, de modo que esa tenencia pueda reputarse justificada.”
La acusada admitió que consumía ocasionalmente marihuana para calmar los dolores que le provocaba una dolencia de columna y poder dormir, ya que presentaba intolerancia gástrica a los analgésicos antiinflamatorios. Aclaró que lo hacía en la privacidad de su habitación y que había comprado la cantidad secuestrada para que le durara aproximadamente un año. La defensa estuvo centrada en el derecho a la salud. Se presentaron certificados médicos de las especialistas que atendieron a la imputada. La doctora Inés Becu explicó que la acusada “presenta marcada cifoescoliosis cervicotoracicolumbar, dolor a la palpación y/o percusión de apófisis espinosas cervicales y articulaciones de miembros superiores” y “un síndrome neuroosteoarticular degenerativo de columna vertebral con compresión de raíces nerviosas”, por lo que se la había derivado a neuroortopedia e indicado “medidas generales de sostén, no pudiendo indicarse analgésicos por la intolerancia gastrointestinal que la paciente presenta a los mismos”. En otro certificado, la psiquiatra Stella Maris Corominas sostuvo que la cronicidad del problema que presentaba la mujer –insomnio y anorexia secundarios a dolores articulares y musculares que interrumpen el sueño– la había llevado “a un cuadro de ansiedad de difícil tratamiento, ya que la paciente no tolera drogas analgésico-antiinflamatorias”.
Para abordar la cuestión del uso terapéutico de la marihuana fue requerida la opinión del doctor Rodolfo Rothlin, titular del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, quien confeccionó un informe incorporado al expediente donde establece que “el dronabinol o tetrahidrocannabinol, mayor metabolito activo de la planta cannabis sativa (marihuana) ha sido aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) de Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con sida y de las náuseas asociadas al tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer y que no respondían a los tratamientos convencionales”. Agregó que “existen otras condiciones en las cuales parecería tener beneficios, aunque no ha sido aprobado para esas patologías debido al hecho de que no existe suficiente evidencia clínica o los efectos adversos limitan su utilidad”. Entre ellos se menciona el “cuadro de dolor crónico”.
“El Estado debe reconocer a todos los individuos el derecho de paliar los efectos de sus enfermedades de la mejor manera posible –argumentó el defensor–, siempre y cuando no se vulneren derechos ajenos, con lo cual el hecho de reprimir penalmente la conducta de la nombrada resulta a todas luces desacertada e inconstitucional.” Por último, apeló también al derecho a la privacidad reconocido en el artículo 19 de la Constitución (Principio de Reserva)
Los integrantes de la sala II de la Cámara Federal –Horacio Cattani, Martín Irurzun y Eduardo Luraschi– discreparon con el abordaje de Servini de Cubría. En el fallo emitido el 9 de marzo, los camaristas consideraron que debió haberse profundizado en los argumentos que “surgen del descargo efectuado por la imputada y de otros elementos incorporados a la instrucción que apuntalan su versión, de los cuales se desprende la posible concurrencia de los presupuestos fácticos de una causa de justificación o de inculpabilidad que no ha sido tenida en cuenta hasta el momento, y merece ser considerada como una probable hipótesis desincriminatoria ya en esta etapa procesal, atento a la gravedad de la situación alegada”.
Por eso consideraron necesario analizar si, debido al dolor padecido y a la situación personal, la acusada se vio “en la necesidad de sobrellevarla mediante el consumo de los estupefacientes secuestrados”. Los jueces no se involucran en la controversia en torno de la efectividad del uso de marihuana con fines terapéuticos, sino que ponen el acento en el derecho de la acusada a priorizar la salud individual por sobre los bienes que dice proteger la ley. “Aun con los escasos elementos incorporados a la causa sobre la intensidad del padecimiento que debió soportar –sostienen– queda claro que –de confirmarse la gravedad de esta situación– en definitiva no podría reprochársele no haber sacrificado su salud individual para privilegiar el complejo de intereses por el que, se ha sostenido, se conminó con sanción penal la conducta que llevó a cabo, y en base al cual se intenta regular la tenencia de sustancias peligrosas para la salud pública castigando a todo aquel que se sustraiga al poder de policía de salubridad que ejerce el Estado.”
En base a esas consideraciones resolvieron en abril del 2007 sobreseer a la imputada porque entendieron que el solo hecho de que una sustancia le permita a una persona superar un estado de dolor o sufrimiento, representa un beneficio para la salud de esa persona, aunque no haya mediado la opinión de un médico en su prescripción, establecieron cuál es el límite entre el derecho a la salud individual y la preservación de la salud pública.
Se han presentado varios proyectos para la despenalización pero todavía no han debatido en el congreso. En la Cámara de Diputados están vigentes en la actualidad dos proyectos para despenalizar la tenencia y el consumo de marihuana.
Uno es de la diputada Diana Conti (FV-Buenos Aires), y otro del hoy ex legislador socialista Eduardo García (Córdoba). Además, Conti presentó una iniciativa para despenalizar la marihuana para uso terapéutico, en marzo de 2005, volviendo a presentarlo este año. En uno de los fundamentos de esta última iniciativa la legisladora explica: "Cabe destacar que el uso medicinal de la marihuana no debería ser castigado penalmente, ya que si bien la ley 23.737 penaliza la tenencia de drogas para consumo personal, el usuario se encontraría amparado por un estado de necesidad justificante debido a que provoca un mal menor para evitar un mal mayor". En otro de los puntos del proyecto se propone: "La aprobación de esta propuesta destinada a autorizar expresamente el uso de compuestos cannabinoides y químicos de tetrahidrocannabinol (THC) con fines medicinales y para la investigación de su posible eficacia como medicación terapéutica o de control de síntomas".
Ante esta situación irregular surgen diferentes interrogantes ¿Qué implicancias tienen sus usos terapéuticos vigentes y potenciales en la salud nacional y mundial? ¿Que aplicación clínica pueden tener los cannabinoides en nuestro medio y como ésta puede interaccionar con la rehabilitación y el hacer kinésico? ¿Que estructura institucional del estado es necesario implementar para producir y dispensar cannabis medicinal? ¿Qué conocimiento hay en el personal de salud al respecto? ¿Qué hay de los métodos alternativos de administración como la vaporización? Estas y muchas otras incógnitas buscarán respuesta en los años por venir.
Eugenio Zaffaroni, Antonio Escohotado, Silvia Inchaurraga y otros. Las drogas, entre el fracaso y los daños de la prohibición. Ed. CEADS-UNR/ARDA. Rosario 2003
News of the Federal Association of the Pharmaceutical Industry del 4 de mayo de 2010
http://www.upi.com/Top_News/US/2010/03/24/California-will-vote-on-legalizing-pot/UPI-14341269443356/
“Las acciones privadas de los hombres, que de ningún modo ofendan al orden y la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley ni privado de lo que ella no prohíbe”. Art. 19 de la Constitución Nacional Argentina.
http://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/1-84301-2007-04-30.html
http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=806151
miércoles, 30 de junio de 2010
Bioética y marihuana medicinal: un caso argentino.
Pablo A. Ascolani
Factores médicos, sociales y humanos del caso.
El caso analizado corresponde al de una mujer adulta que cultiva y utiliza marihuana para paliar sus dolores y el insomnio provocado por una enfermedad osteoarticular. Siendo la tenencia para consumo de marihuana un delito penal, y no existiendo en argentina un marco legal para su uso terapéutico, corresponde determinar si en este puede ser considerado su uso médico y por ende eximir a la paciente de sanciones penales.
La paciente consume periódicamente marihuana para calmar los dolores que le provoca una dolencia de columna, recuperar el apetito y poder dormir, ya que presenta intolerancia gástrica a los analgésicos antiinflamatorios. Lo hace en la privacidad de su habitación y la cantidad que tenía era para que le durara aproximadamente un año. Su pareja ratificó que ella fumaba marihuana debido a sus dolores cervicales.
Los certificados médicos de los especialistas que atendieron a la paciente indican que “presenta marcada cifoescoliosis cervicotoracicolumbar, dolor a la palpación y/o percusión de apófisis espinosas cervicales y articulaciones de miembros superiores” y “un síndrome neuroosteorticular degenerativo de columna vertebral con compresión de raíces nerviosas”, por lo que se la había derivado a neuroortopedia e indicado “medidas generales de sostén, no pudiendo indicarse analgésicos por la intolerancia gastrointestinal que la paciente presenta a los mismos”. Otro certificado psiquiátrico sostiene que la cronicidad del problema de la paciente, -insomnio y anorexia secundarios a dolores articulares y musculares que interrumpen el sueño– la había llevado “a un cuadro de ansiedad de difícil tratamiento, ya que la paciente no tolera drogas analgésico-antiinflamatorias”. Además debemos tener en cuenta que la paciente carece de los recursos necesarios para someterse a un tratamiento intensivo traumatológico. Las indicaciones médicas son de un protocolo de rehabilitación intensiva, pero como tantos otros pacientes de la salud pública, la paciente carecía de recursos y se hallaba impedida de abandonar su trabajo y tareas domesticas por tener a su cargo a su anciana madre y a una hija menor de edad.
Para abordar la cuestión del uso terapéutico de la marihuana fue requerida la opinión del titular del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, quien confeccionó un informe incorporado al expediente donde establece que “el dronobinol o tetrahidrocannabinol, mayor metabolito activo de la planta cannabis ha sido aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) de Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con sida y de las náuseas asociadas al tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer”. Agregó que “existen otras condiciones en las cuales parecería tener beneficios, aunque no ha sido aprobado para esas patologías debido al hecho de que no existe suficiente evidencia clínica”. Entre ellos se menciona el “cuadro de dolor crónico”.
Análisis bioético.
Los aspectos éticos a identificar se relacionan con el uso médico de los principios activos de una planta (cannabinoides) cuyo uso está penado. De acuerdo a lo antes expuesto el uso médico de los cannabinoides presenta múltiples incógnitas que serán resueltas con el tiempo, a través de estudios clínicos controlados y estudios poblacionales; pero basándonos en la información científica existente los motivos para su prohibición son políticos y no médicos.
El uso de una planta prohibida pero potencialmente beneficiosa para su cuadro responde al principio bioético de la autonomía. Es claro que la paciente 1) actúa intencionalmente 2) con conocimiento 3) y sin elementos de control externo (coerción física, manipulación o persuasión). Si al paciente “le hace bien” el consumo de cannabis y le calma el dolor, independientemente de la prescripción médica, pensamos que poniendo el acento en el principio de autonomía es justo priorizar la salud individual por sobre el bien abstracto, en este caso la salud pública, que dice proteger la ley. Esto entraría en conflicto con los presupuestos éticos que condenan por “herético” el uso de determinadas sustancias (cannabis en este caso) basándose en el concepto de que los límites del estado sobrepasan no sólo la privacidad del hogar sino el límite más íntimo, el de la piel. La ley de drogas vigente se remonta a dos orígenes en su ontología legal, uno en la roma antigua, y las leyes sobre extranjeros. El extranjero no comparte nuestra cultura y por ende nuestras leyes. Por eso hacemos leyes especiales para ellos, y también obligaciones especiales, que modifican su categoría de ciudadano. El usuario de drogas ilegales es un exilado de su cultura, pierde su categoría de ciudadano. El otro origen, común a la totalidad del derecho penal, es el Maleus Maleficarum, El Martillo de las Brujas, el primer manual de procedimientos legales en la lucha contra la brujería. La bruja, tanto como el usurario de drogas, han perdido su humanidad en las fauces unas del demonio, los otros de “la droga”. Siendo estas categorizaciones de ciudadanía contraria a nuestra constitución, pensamos que no puede reprochársele no haber sacrificado su salud individual para privilegiar el complejo de intereses en base los cuales se intenta regular la tenencia de sustancias en teoría peligrosas para la salud pública.
Pensamos que el estado debe reconocer a todos los individuos el derecho de paliar los efectos de sus enfermedades de la mejor manera posible siempre y cuando no se vulneren derechos ajenos. De otra manera estaríamos afectando también el principio de no maleficencia, porque interviniendo el uso médico de la paciente le estaríamos provocando dolor, quitándole la analgesia que pudiera otorgarle la sustancia. La idea del estado produciendo dolor injustificable en su pueblo se reproduce en la historia, donde en su expresión más aberrante se manifiesta como terrorismo de estado. Es interesante la relación que se hace entre el usuario de drogas ilegales y el terrorista en las leyes de la guerra contra las drogas. En nuestro caso la que sentó los argumentos jurisprudenciales data de 1978, y lo expresa textualmente. La sombra de lo diferente atraviesa la historia guiada por los intereses económicos de las clases dominantes, y tiñe diferentes actores: esclavos, negros, indios, homosexuales, judíos, comunistas, drogadictos, mujeres.
Por otro lado también podríamos tener en cuenta el principio de justicia, que describe las relaciones entre grupos sociales, la equidad en la repartición y acceso a bienes y recursos. Una persona con los recursos económicos suficientes podría abandonar las actividades laborales, someterse a un tratamiento kinesiológico permanente y comprar el sucedáneo sintético de la marihuana (nabilona). La paciente es de escasos recursos y cultiva ella misma la planta que utiliza para tratarse. No estaríamos igualando la oportunidad de acceder a la salud en base al poder adquisitivo. Podemos reclamarle al estado que provea de la asistencia fisioterapéutica y farmacológica que la paciente requiera, pero sería aberrante condenar su intento por procurarse salud mientras el estado no pueda cumplir sus obligaciones.
Para terminar, más allá del uso médico, el hecho de reprimir penalmente la conducta revisada resulta inconstitucional de acuerdo al derecho a la privacidad reconocido en el artículo 19 de la Constitución. “Las acciones privadas de los hombres, que de ningún modo ofendan al orden y la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados" reafirmando la inalienable libertad que ejercemos de la piel para adentro.
Factores médicos, sociales y humanos del caso.
El caso analizado corresponde al de una mujer adulta que cultiva y utiliza marihuana para paliar sus dolores y el insomnio provocado por una enfermedad osteoarticular. Siendo la tenencia para consumo de marihuana un delito penal, y no existiendo en argentina un marco legal para su uso terapéutico, corresponde determinar si en este puede ser considerado su uso médico y por ende eximir a la paciente de sanciones penales.
La paciente consume periódicamente marihuana para calmar los dolores que le provoca una dolencia de columna, recuperar el apetito y poder dormir, ya que presenta intolerancia gástrica a los analgésicos antiinflamatorios. Lo hace en la privacidad de su habitación y la cantidad que tenía era para que le durara aproximadamente un año. Su pareja ratificó que ella fumaba marihuana debido a sus dolores cervicales.
Los certificados médicos de los especialistas que atendieron a la paciente indican que “presenta marcada cifoescoliosis cervicotoracicolumbar, dolor a la palpación y/o percusión de apófisis espinosas cervicales y articulaciones de miembros superiores” y “un síndrome neuroosteorticular degenerativo de columna vertebral con compresión de raíces nerviosas”, por lo que se la había derivado a neuroortopedia e indicado “medidas generales de sostén, no pudiendo indicarse analgésicos por la intolerancia gastrointestinal que la paciente presenta a los mismos”. Otro certificado psiquiátrico sostiene que la cronicidad del problema de la paciente, -insomnio y anorexia secundarios a dolores articulares y musculares que interrumpen el sueño– la había llevado “a un cuadro de ansiedad de difícil tratamiento, ya que la paciente no tolera drogas analgésico-antiinflamatorias”. Además debemos tener en cuenta que la paciente carece de los recursos necesarios para someterse a un tratamiento intensivo traumatológico. Las indicaciones médicas son de un protocolo de rehabilitación intensiva, pero como tantos otros pacientes de la salud pública, la paciente carecía de recursos y se hallaba impedida de abandonar su trabajo y tareas domesticas por tener a su cargo a su anciana madre y a una hija menor de edad.
Para abordar la cuestión del uso terapéutico de la marihuana fue requerida la opinión del titular del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, quien confeccionó un informe incorporado al expediente donde establece que “el dronobinol o tetrahidrocannabinol, mayor metabolito activo de la planta cannabis ha sido aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) de Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la anorexia asociada con pérdida de peso en pacientes con sida y de las náuseas asociadas al tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer”. Agregó que “existen otras condiciones en las cuales parecería tener beneficios, aunque no ha sido aprobado para esas patologías debido al hecho de que no existe suficiente evidencia clínica”. Entre ellos se menciona el “cuadro de dolor crónico”.
Análisis bioético.
Los aspectos éticos a identificar se relacionan con el uso médico de los principios activos de una planta (cannabinoides) cuyo uso está penado. De acuerdo a lo antes expuesto el uso médico de los cannabinoides presenta múltiples incógnitas que serán resueltas con el tiempo, a través de estudios clínicos controlados y estudios poblacionales; pero basándonos en la información científica existente los motivos para su prohibición son políticos y no médicos.
El uso de una planta prohibida pero potencialmente beneficiosa para su cuadro responde al principio bioético de la autonomía. Es claro que la paciente 1) actúa intencionalmente 2) con conocimiento 3) y sin elementos de control externo (coerción física, manipulación o persuasión). Si al paciente “le hace bien” el consumo de cannabis y le calma el dolor, independientemente de la prescripción médica, pensamos que poniendo el acento en el principio de autonomía es justo priorizar la salud individual por sobre el bien abstracto, en este caso la salud pública, que dice proteger la ley. Esto entraría en conflicto con los presupuestos éticos que condenan por “herético” el uso de determinadas sustancias (cannabis en este caso) basándose en el concepto de que los límites del estado sobrepasan no sólo la privacidad del hogar sino el límite más íntimo, el de la piel. La ley de drogas vigente se remonta a dos orígenes en su ontología legal, uno en la roma antigua, y las leyes sobre extranjeros. El extranjero no comparte nuestra cultura y por ende nuestras leyes. Por eso hacemos leyes especiales para ellos, y también obligaciones especiales, que modifican su categoría de ciudadano. El usuario de drogas ilegales es un exilado de su cultura, pierde su categoría de ciudadano. El otro origen, común a la totalidad del derecho penal, es el Maleus Maleficarum, El Martillo de las Brujas, el primer manual de procedimientos legales en la lucha contra la brujería. La bruja, tanto como el usurario de drogas, han perdido su humanidad en las fauces unas del demonio, los otros de “la droga”. Siendo estas categorizaciones de ciudadanía contraria a nuestra constitución, pensamos que no puede reprochársele no haber sacrificado su salud individual para privilegiar el complejo de intereses en base los cuales se intenta regular la tenencia de sustancias en teoría peligrosas para la salud pública.
Pensamos que el estado debe reconocer a todos los individuos el derecho de paliar los efectos de sus enfermedades de la mejor manera posible siempre y cuando no se vulneren derechos ajenos. De otra manera estaríamos afectando también el principio de no maleficencia, porque interviniendo el uso médico de la paciente le estaríamos provocando dolor, quitándole la analgesia que pudiera otorgarle la sustancia. La idea del estado produciendo dolor injustificable en su pueblo se reproduce en la historia, donde en su expresión más aberrante se manifiesta como terrorismo de estado. Es interesante la relación que se hace entre el usuario de drogas ilegales y el terrorista en las leyes de la guerra contra las drogas. En nuestro caso la que sentó los argumentos jurisprudenciales data de 1978, y lo expresa textualmente. La sombra de lo diferente atraviesa la historia guiada por los intereses económicos de las clases dominantes, y tiñe diferentes actores: esclavos, negros, indios, homosexuales, judíos, comunistas, drogadictos, mujeres.
Por otro lado también podríamos tener en cuenta el principio de justicia, que describe las relaciones entre grupos sociales, la equidad en la repartición y acceso a bienes y recursos. Una persona con los recursos económicos suficientes podría abandonar las actividades laborales, someterse a un tratamiento kinesiológico permanente y comprar el sucedáneo sintético de la marihuana (nabilona). La paciente es de escasos recursos y cultiva ella misma la planta que utiliza para tratarse. No estaríamos igualando la oportunidad de acceder a la salud en base al poder adquisitivo. Podemos reclamarle al estado que provea de la asistencia fisioterapéutica y farmacológica que la paciente requiera, pero sería aberrante condenar su intento por procurarse salud mientras el estado no pueda cumplir sus obligaciones.
Para terminar, más allá del uso médico, el hecho de reprimir penalmente la conducta revisada resulta inconstitucional de acuerdo al derecho a la privacidad reconocido en el artículo 19 de la Constitución. “Las acciones privadas de los hombres, que de ningún modo ofendan al orden y la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados" reafirmando la inalienable libertad que ejercemos de la piel para adentro.
sábado, 26 de junio de 2010
Historia del uso médico de cannabinoides
Pablo A. Ascolani
El cannabis es una de las primeras plantas cultivadas. Siendo fuente de fibras, semillas y compuestos biológicamente activos, ha tenido y continúa teniendo una influencia mayor en la cultura humana.
Las pruebas más antiguas del tratamiento y utilización de sus fibras se remontan 10.000 años atrás en Taiwan.1 La documentación más temprana del uso de cannabis como agente farmacológicamente activo tiene 2700 años y también fue hallada en china, en la región de Xinjiang-Uighur2
Su uso médico más antiguo registrado en papel es el Pen Ts´ao, y data del año 100 D. C. Es de un autor desconocido que dice transcribir un escrito del emperador y herbolario chino Sheng Nung.
En la antigüedad ha sido utilizada como medicina en medio y lejano Oriente, África y Europa. Fue señalado como remedio por Galeno y otros médicos de la era clásica y helenística. También tuvo influencia en las culturas germánicas.
Tanto en la historia antigua como en la contemporánea (previa a su prohibición en 1937) el cáñamo a tenido múltiples usos tradicionales: en la malaria, estreñimiento, dolores reumáticos, dismenorrea, como antifebril, inductor del sueño, contra la disentería, para estimular el apetito y facilitar la digestión, dolor de cabeza, insomnio, incontinencia urinaria, epilepsia, neuralgia, entre otros.
La primera descripción moderna de sus propiedades farmacológicas las realizó William O´Shaughnessy en 1839, y fue listado en el United States Dispensary en 1854 basados en su supuestas propiedades analgésicas, sedativas, anti-inflamatorias, antiespasmódicas, anti-asmáticas y anticonvulsivantes.3 A principios del siglo XX formaba parte de la composición de virtualmente todos los preparados tópicos para tratar contracturas, artralgias, tendinitis y demás afecciones del aparato locomotor.
Los motivos de la prohibición de la cannabis sativa fueron varios, principalmente de índole política y económica. El principal fue La intervención en 1925 de Inglaterra en la Comisión Internacional del Opio, que influyó en la prohibición del cáñamo negándose a firmar el acuerdo si no se incluía en él al cannabis. Los motivos de Inglaterra eran de orden político relacionados con su ocupación colonial de Egipto. Los sectores egipcios partidarios de la independencia hacían del consumo del cannabis, tradicional en Egipto, un símbolo de resistencia. La prohibición facilitaba el desmembramiento de la resistencia. Este marco cultural se repetía en el norte de África donde eran potencias coloniales Italia y Francia, sirviendo también al interés de estos países.4
Dentro de Estados Unidos, los motivos económicos proscribieron el cáñamo. Competía en ese momento en la industria textil con el algodón y el recién surgido nylon. El gobierno y los medios de comunicación impulsaron un fuerte conservadurismo propio del ideal de las clases dominantes de la sociedad de la época, y asoció al inmigrante mexicano y la manía homicida al cannabis, estigmatizándose y demonizándose su uso.
La medicina no consolidó su interés porque luego de la legislación de la “Marihuana Tax Act” de 1937, la combinación de la burocracia y restricciones impuestas por el Federal Bureau of Narcotics imposibilitaron que los médicos que lo utilicen en su práctica.
También disminuyó el interés sobre el cannabis las dificultades en su aplicación clínica, la fuerza variable de los preparados de cannabis, la aparición de nuevos fármacos como los opioides y los barbitúricos y el surgimiento en 1850 de la jeringa hipodérmica que permitía la dosificación exacta de drogas hidrosolubles para un rápido alivio del dolor, característica que no comparten los preparados liposolubles a base de cannabis. También influyó la lucha del monopolio de la producción y la comercialización de todas las drogas por parte de laboratorios. La marihuana resultaba un pésimo negocio, dada su facilidad de producción, bajo coste y su imposibilidad de síntesis –hasta ese momento- en laboratorio.
Finalmente, secundario a presiones gubernamentales, la marihuana fue retirada de la U.S. Pharmacopoeia en 1942.
1. Ernest L. Abel, Marijuana - The First Twelve Thousand Years. Springer, 1980.
2. Russo E., Jiang H., Li X.,, Sutto A., Carboni A., Del Bianco, F., Mandolino G., et al. Phytochemical and genetic analyses of ancient cannabis from Central Asia, Journal of Experimental Botany, Vol. 59, No. 15, pp. 4171–4182, 2008
3. American Medical Asociation, REPORT 3 OF THE COUNCIL ON SCIENCE AND PUBLIC HEALTH (I-09) Use of Cannabis for Medicinal Purposes (Resolutions 910, I-08; 921, I-08; and 229, A-09)
4. Antonio Escohotado. Historia elemental de las drogas. Ed. Anagrama, Barcelona, 1996
El cannabis es una de las primeras plantas cultivadas. Siendo fuente de fibras, semillas y compuestos biológicamente activos, ha tenido y continúa teniendo una influencia mayor en la cultura humana.
Las pruebas más antiguas del tratamiento y utilización de sus fibras se remontan 10.000 años atrás en Taiwan.1 La documentación más temprana del uso de cannabis como agente farmacológicamente activo tiene 2700 años y también fue hallada en china, en la región de Xinjiang-Uighur2
Su uso médico más antiguo registrado en papel es el Pen Ts´ao, y data del año 100 D. C. Es de un autor desconocido que dice transcribir un escrito del emperador y herbolario chino Sheng Nung.
En la antigüedad ha sido utilizada como medicina en medio y lejano Oriente, África y Europa. Fue señalado como remedio por Galeno y otros médicos de la era clásica y helenística. También tuvo influencia en las culturas germánicas.
Tanto en la historia antigua como en la contemporánea (previa a su prohibición en 1937) el cáñamo a tenido múltiples usos tradicionales: en la malaria, estreñimiento, dolores reumáticos, dismenorrea, como antifebril, inductor del sueño, contra la disentería, para estimular el apetito y facilitar la digestión, dolor de cabeza, insomnio, incontinencia urinaria, epilepsia, neuralgia, entre otros.
La primera descripción moderna de sus propiedades farmacológicas las realizó William O´Shaughnessy en 1839, y fue listado en el United States Dispensary en 1854 basados en su supuestas propiedades analgésicas, sedativas, anti-inflamatorias, antiespasmódicas, anti-asmáticas y anticonvulsivantes.3 A principios del siglo XX formaba parte de la composición de virtualmente todos los preparados tópicos para tratar contracturas, artralgias, tendinitis y demás afecciones del aparato locomotor.
Los motivos de la prohibición de la cannabis sativa fueron varios, principalmente de índole política y económica. El principal fue La intervención en 1925 de Inglaterra en la Comisión Internacional del Opio, que influyó en la prohibición del cáñamo negándose a firmar el acuerdo si no se incluía en él al cannabis. Los motivos de Inglaterra eran de orden político relacionados con su ocupación colonial de Egipto. Los sectores egipcios partidarios de la independencia hacían del consumo del cannabis, tradicional en Egipto, un símbolo de resistencia. La prohibición facilitaba el desmembramiento de la resistencia. Este marco cultural se repetía en el norte de África donde eran potencias coloniales Italia y Francia, sirviendo también al interés de estos países.4
Dentro de Estados Unidos, los motivos económicos proscribieron el cáñamo. Competía en ese momento en la industria textil con el algodón y el recién surgido nylon. El gobierno y los medios de comunicación impulsaron un fuerte conservadurismo propio del ideal de las clases dominantes de la sociedad de la época, y asoció al inmigrante mexicano y la manía homicida al cannabis, estigmatizándose y demonizándose su uso.
La medicina no consolidó su interés porque luego de la legislación de la “Marihuana Tax Act” de 1937, la combinación de la burocracia y restricciones impuestas por el Federal Bureau of Narcotics imposibilitaron que los médicos que lo utilicen en su práctica.
También disminuyó el interés sobre el cannabis las dificultades en su aplicación clínica, la fuerza variable de los preparados de cannabis, la aparición de nuevos fármacos como los opioides y los barbitúricos y el surgimiento en 1850 de la jeringa hipodérmica que permitía la dosificación exacta de drogas hidrosolubles para un rápido alivio del dolor, característica que no comparten los preparados liposolubles a base de cannabis. También influyó la lucha del monopolio de la producción y la comercialización de todas las drogas por parte de laboratorios. La marihuana resultaba un pésimo negocio, dada su facilidad de producción, bajo coste y su imposibilidad de síntesis –hasta ese momento- en laboratorio.
Finalmente, secundario a presiones gubernamentales, la marihuana fue retirada de la U.S. Pharmacopoeia en 1942.
1. Ernest L. Abel, Marijuana - The First Twelve Thousand Years. Springer, 1980.
2. Russo E., Jiang H., Li X.,, Sutto A., Carboni A., Del Bianco, F., Mandolino G., et al. Phytochemical and genetic analyses of ancient cannabis from Central Asia, Journal of Experimental Botany, Vol. 59, No. 15, pp. 4171–4182, 2008
3. American Medical Asociation, REPORT 3 OF THE COUNCIL ON SCIENCE AND PUBLIC HEALTH (I-09) Use of Cannabis for Medicinal Purposes (Resolutions 910, I-08; 921, I-08; and 229, A-09)
4. Antonio Escohotado. Historia elemental de las drogas. Ed. Anagrama, Barcelona, 1996
sábado, 24 de abril de 2010
Paracetamol, un agonista cannabinoide indirecto.
Pablo A. Ascolani
Actualmente el paracetamol (acetaminofén) es el analgésico no opioide y antipirético más ampliamente utilizado. Se expende sin receta y es un analgésico casero común. Esta indicado en altralgias, mialgias, cefalalgias, o como medicación coadyuvante en dolor crónico. No constituye sustituto de AINES en trastornos inflamatorios crónicos ya que no es un antiinflamatorio eficaz.
En general es bien tolerado, a diferencia de los AINES es rara la incidencia de efectos adversos gastrointestinales a dosis terapéuticas.
El mecanismo de acción del acetaminofén permanecía desconocido. A diferencia de los AINES no era eficaz inhibidor de las sintasas de prostaglandina G/H en sitios con altas concentraciones de peróxidos. A dosis de 1000 mg/día inhibe 50% de ambas isoformas de COX en voluntarios sanos. Que en las zonas de injuria tisular haya altas concentraciones de peróxido, explica la falta de actividad antiinflamatoria del fármaco.
A la fecha es variada la evidencia que indica que la analgesia que produce el paracetamol esta mediada por el sistema cannabinoide endógeno. Se debería a la activación indirecta de los receptores cannabinoides CB1. En el cerebro y en la médula espinal, el paracetamol, a continuación de la desacetilación a su amina primaria (p-aminofenol), se conjuga con ácido araquidónico por medio de la enzima hidrolasa de amida de ácidos grasos (FAAH). El resultante es N-araquidonoilfenolamina, un compuesto conocido como AM404, potente inhibidor del transportador de araquidoniletanolamida (AEA), el principal cannabinoide endógeno.[1]
La N-araquidonoilfenolamina además es agonista en los receptores TRPV1 y por otro lado la inhibición de la recaptación de araquidoniletanolamida (AEA), lleva a niveles aumentados de cannabinoides endógenos.
En un ensayo en ratas con hot plate, el efecto analgésico del paracetamol se previene con dos antagonistas de los receptores CB1 (AM281 y SR141716A) a dosis que previenen la actividad analgésica del agonista CB1 HU210. Esta abolición del efecto analgésico provocada por el bloqueo a los receptores cannabinoides orientaba hacia el sistema cannabinoide endógeno como sistema que media el efecto analgésico del paracetamol.[2]
De esta manera podemos inferir que el paracetamol es un pro-farmaco, logrando analgesia por medio del agonismo indirecto cannabinoide.
[1] Bertolini A, et al, Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev. 2006 Fall-Winter;12(3-4):250-75.
[2] A. Ottani, S. Leone, M. Sandrini, A. Ferrari and A.Bertolini The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors, European Journal of Pharmacology, Volume 531, Issues 1-3, 15 February 2006, Pages 280-281
Actualmente el paracetamol (acetaminofén) es el analgésico no opioide y antipirético más ampliamente utilizado. Se expende sin receta y es un analgésico casero común. Esta indicado en altralgias, mialgias, cefalalgias, o como medicación coadyuvante en dolor crónico. No constituye sustituto de AINES en trastornos inflamatorios crónicos ya que no es un antiinflamatorio eficaz.
En general es bien tolerado, a diferencia de los AINES es rara la incidencia de efectos adversos gastrointestinales a dosis terapéuticas.
El mecanismo de acción del acetaminofén permanecía desconocido. A diferencia de los AINES no era eficaz inhibidor de las sintasas de prostaglandina G/H en sitios con altas concentraciones de peróxidos. A dosis de 1000 mg/día inhibe 50% de ambas isoformas de COX en voluntarios sanos. Que en las zonas de injuria tisular haya altas concentraciones de peróxido, explica la falta de actividad antiinflamatoria del fármaco.
A la fecha es variada la evidencia que indica que la analgesia que produce el paracetamol esta mediada por el sistema cannabinoide endógeno. Se debería a la activación indirecta de los receptores cannabinoides CB1. En el cerebro y en la médula espinal, el paracetamol, a continuación de la desacetilación a su amina primaria (p-aminofenol), se conjuga con ácido araquidónico por medio de la enzima hidrolasa de amida de ácidos grasos (FAAH). El resultante es N-araquidonoilfenolamina, un compuesto conocido como AM404, potente inhibidor del transportador de araquidoniletanolamida (AEA), el principal cannabinoide endógeno.[1]
La N-araquidonoilfenolamina además es agonista en los receptores TRPV1 y por otro lado la inhibición de la recaptación de araquidoniletanolamida (AEA), lleva a niveles aumentados de cannabinoides endógenos.
En un ensayo en ratas con hot plate, el efecto analgésico del paracetamol se previene con dos antagonistas de los receptores CB1 (AM281 y SR141716A) a dosis que previenen la actividad analgésica del agonista CB1 HU210. Esta abolición del efecto analgésico provocada por el bloqueo a los receptores cannabinoides orientaba hacia el sistema cannabinoide endógeno como sistema que media el efecto analgésico del paracetamol.[2]
De esta manera podemos inferir que el paracetamol es un pro-farmaco, logrando analgesia por medio del agonismo indirecto cannabinoide.
[1] Bertolini A, et al, Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev. 2006 Fall-Winter;12(3-4):250-75.
[2] A. Ottani, S. Leone, M. Sandrini, A. Ferrari and A.Bertolini The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors, European Journal of Pharmacology, Volume 531, Issues 1-3, 15 February 2006, Pages 280-281
sábado, 17 de abril de 2010
Embarazo, desarrollo y cannabis.
Pablo A. Ascolani
Para mayor seguridad las embarazadas y lactantes deberían seguir la recomendación habitual de evitar todas las drogas que no sean indispensables.
Se sabe que el THC puede afectar el feto, pero no en que grado. Atraviesa la placenta, y se excreta en la leche materna. Los estudios que observan peso, largo y desarrollo intelectual posterior son escasos y contradictorios. Algunos no hallaron diferencia, y los que si lo hicieron tienen fallas metodológicas; no discriminaron uso de tabaco, alcohol y factores socioeconómicos los que mostraron una influencia negativa[1], y los que encontraron un efecto positivo no discriminaron claramente factores socio económicos,[2] todos ellos relacionados con el peso y talla de los bebés. En un estudio más reciente se evaluó la capacidad cognitiva en 354 recién nacidos hasta los 13 meses de vida. El uso del alcohol durante el embarazo se asoció con una capacidad cognitiva más pobre. El de cocaína y tabaco con un menor tamaño al nacimiento, pero no se detectó ningún efecto con el uso del canabis respecto a estos parámetros.[3] Pero es posible que el impacto en el neonato fuese a largo plazo, no detectable en los primeros años de vida.
Los efectos sobre los organismos en desarrollo no esta claro. Mientras que algunos estudios en roedores e in vitro, fallaron en detectar impacto a largo plazo sobre el comportamiento adulto, varios detectaron déficit en el aprendizaje y lesiones neuronales. La traslación de estos últimos estudios al uso en adultos, niños y adolescentes, no es lineal.[4] En términos de dosis se trataría del equivalente al consumo de 420 cigarrillos de cannabis de alta calidad por día, con el 100% de biodisponibilidad, consumidos desde los 7 hasta los 14 años de edad, un escenario poco probable.
El Comité de Ciencia y Técnica del Parlamento del Reino Unido en su informe de 1998 declara “…no hay evidencias conclusivas que sugieran que aumente el total de malformaciones o un patrón específico de malfomaciones.”[5] El Cannabis 2002 Report del Ministerio de Salud de Bélgica declara “…en este momento no hay información científica suficiente para sostener que el THC causa daño al niño luego del nacimiento y durante algunos años. Se necesitan estudios a largo plazo para evaluar el impacto del cannabis durante el embarazo y el comportamiento subsecuente de los niños.”[6]
Administrar cualquier droga durante el embarazo sólo es aceptable si es indispensable para la salud de la madre o del bebé. Difícilmente sea caso del cannabis. Por ello hasta no tener investigaciones conclusivas es inconveniente su uso durante la gestación o amamantamiento. Canadá se está estudiando su uso en poblaciones que se automedican con cannabis para tratar las náuseas y vómitos matutinos durante el embarazo, lo que puede darnos a futuro una idea mas clara de su posible influencia sobre el embarazo y lactancia.
[1] Dr. Barry Zuckerman et al. "Effects of Maternal Marijuana and Cocaine Use on Fetal Growth," New England Journal of Medicine 320 #12: 762-8 (March 23, 1989); Dr. Ralph Hingson et al., "Effects of maternal drinking and marijuana use on fetal growth and development," Pediatrics 70: 539-46 (1982).
[2] Janice Hayes, Melanie Dreher and J. Kevin Nugent, "Newborn Outcomes With Maternal Marihuana Use in Jamaican Women," Pediatric Nursing 14 #2: 107-10 (Mar-Apr. 1988).
[3] Fuente: Jacobson SW, et al. Pediatrics 2002 May;109(5):815-25
[4] Grant I., Rael Cahn B., Cannabis and endocannabinoid modulators: Therapeutic promises and challenges, Clinical Neuroscience Research, 2005.
[5] The House of Lords (Parlamento del Reino Unido) , Science and Technology Committee, Cannabis: The Scientific And Medical Evidence, 4 Nov 1998.
[6] Ministry of Public Health of Belgium, Cannabis 2002 Report, Brussels, Belgium, 25/2/2002
Para mayor seguridad las embarazadas y lactantes deberían seguir la recomendación habitual de evitar todas las drogas que no sean indispensables.
Se sabe que el THC puede afectar el feto, pero no en que grado. Atraviesa la placenta, y se excreta en la leche materna. Los estudios que observan peso, largo y desarrollo intelectual posterior son escasos y contradictorios. Algunos no hallaron diferencia, y los que si lo hicieron tienen fallas metodológicas; no discriminaron uso de tabaco, alcohol y factores socioeconómicos los que mostraron una influencia negativa[1], y los que encontraron un efecto positivo no discriminaron claramente factores socio económicos,[2] todos ellos relacionados con el peso y talla de los bebés. En un estudio más reciente se evaluó la capacidad cognitiva en 354 recién nacidos hasta los 13 meses de vida. El uso del alcohol durante el embarazo se asoció con una capacidad cognitiva más pobre. El de cocaína y tabaco con un menor tamaño al nacimiento, pero no se detectó ningún efecto con el uso del canabis respecto a estos parámetros.[3] Pero es posible que el impacto en el neonato fuese a largo plazo, no detectable en los primeros años de vida.
Los efectos sobre los organismos en desarrollo no esta claro. Mientras que algunos estudios en roedores e in vitro, fallaron en detectar impacto a largo plazo sobre el comportamiento adulto, varios detectaron déficit en el aprendizaje y lesiones neuronales. La traslación de estos últimos estudios al uso en adultos, niños y adolescentes, no es lineal.[4] En términos de dosis se trataría del equivalente al consumo de 420 cigarrillos de cannabis de alta calidad por día, con el 100% de biodisponibilidad, consumidos desde los 7 hasta los 14 años de edad, un escenario poco probable.
El Comité de Ciencia y Técnica del Parlamento del Reino Unido en su informe de 1998 declara “…no hay evidencias conclusivas que sugieran que aumente el total de malformaciones o un patrón específico de malfomaciones.”[5] El Cannabis 2002 Report del Ministerio de Salud de Bélgica declara “…en este momento no hay información científica suficiente para sostener que el THC causa daño al niño luego del nacimiento y durante algunos años. Se necesitan estudios a largo plazo para evaluar el impacto del cannabis durante el embarazo y el comportamiento subsecuente de los niños.”[6]
Administrar cualquier droga durante el embarazo sólo es aceptable si es indispensable para la salud de la madre o del bebé. Difícilmente sea caso del cannabis. Por ello hasta no tener investigaciones conclusivas es inconveniente su uso durante la gestación o amamantamiento. Canadá se está estudiando su uso en poblaciones que se automedican con cannabis para tratar las náuseas y vómitos matutinos durante el embarazo, lo que puede darnos a futuro una idea mas clara de su posible influencia sobre el embarazo y lactancia.
[1] Dr. Barry Zuckerman et al. "Effects of Maternal Marijuana and Cocaine Use on Fetal Growth," New England Journal of Medicine 320 #12: 762-8 (March 23, 1989); Dr. Ralph Hingson et al., "Effects of maternal drinking and marijuana use on fetal growth and development," Pediatrics 70: 539-46 (1982).
[2] Janice Hayes, Melanie Dreher and J. Kevin Nugent, "Newborn Outcomes With Maternal Marihuana Use in Jamaican Women," Pediatric Nursing 14 #2: 107-10 (Mar-Apr. 1988).
[3] Fuente: Jacobson SW, et al. Pediatrics 2002 May;109(5):815-25
[4] Grant I., Rael Cahn B., Cannabis and endocannabinoid modulators: Therapeutic promises and challenges, Clinical Neuroscience Research, 2005.
[5] The House of Lords (Parlamento del Reino Unido) , Science and Technology Committee, Cannabis: The Scientific And Medical Evidence, 4 Nov 1998.
[6] Ministry of Public Health of Belgium, Cannabis 2002 Report, Brussels, Belgium, 25/2/2002
martes, 30 de marzo de 2010
Cannabis y psicosis.
Por Pablo A. Ascolani
La guerra contra las drogas es una de las herramientas del imperio para mantener su influencia político-económica global. Para sostener esta guerra absurda, (y tal vez para evitar que la gente atisbe la dimensión de inclumplimiento y contradicción inherente al sistema), éste ha intentado convencer a la opinión pública de que fumar te vuelve loco. Desde los medios hegemónicos globales algunas veces recibimos como nueva una vieja noticia: existe una relación entre el uso de cannabis y la psicosis. El cannabis no va a volverte loco, pero encontrar la verdad detrás de las noticias sí. Desenredaremos el nudo.
Yo no quiero volverme tan loco.
Históricamente se ha planteado que el cannabis puede causar psicosis. Muy raramente, y en usuarios no habituados, el consumo de cannabis puede producir disforia, paranoia, pánico y otros síntomas semejantes a los de una psicosis florida. Estos efectos adversos se relacionan con el pico plasmático del principal metabolito activo, el 11-OH-THC, y desaparecen junto con la eliminación del organismo.
A pesar de ser ignorada por los medios masivos, la evidencia científica actual termina de evidenciar que no hay una relación causal entre el uso de cannabis y las enfermedades mentales.
El estudio más reciente, realizado por el National Instutes of Mental Health, la Universidad de Yale y varios hospitales estatales del estado de New York, evaluó si existe una conexión causal entre el uso de cannabis y el surgimiento temprano de síntomas de esquizofrenia. Concluye que, teniendo en cuenta las variables clínicas y demográficas, no hay una asociación significativa entre uso de cannabis y surgimiento temprano de esquizofrenia.
Una revisión sistemática de 2009 comparó incidencia y prevalencia de uso de cannabis con la incidencia y prevalencia de psicosis en el Reino Unido de 1996 a 2005. Los investigadores reportaron que la “incidencia y prevalencia de psicosis y esquizofrenia estaba estable o declinando” durante este período, mientras que el uso de cannabis entre la población general se estaba elevando.
Un metanálisis del 2005 reportó que el uso de cannabis moderadamente y a largo plazo “no va a producir daños mentales o físicos (…) A grandes rasgos por comparación con otras drogas usadas principalmente para propósitos `recreativos´, el cannabis puede ser considerado una droga relativamente segura”
La evidencia histórica en relación con el debate de causa-efecto es que no hay una mayor proporción de psicóticos en Canadá, EEUU o Jamaica –donde gran parte de la población consume cannabis- comparados con países como Suiza o Japón donde el consumo es extremadamente bajo. Asimismo en los 60´y 70´donde el cannabis tuvo enorme popularidad no hubo un aumento de este tipo de desórdenes.
¿El huevo o la gallina?
Desde hace años se trata de explicar la conexión epidemiológica existente entre el uso de cannabis y la psicosis, enfermedad cuya etiopatogenia permanece desconocida y combina la alteración somática con la simbólica. Esta conexión puede hallarse en varios aspectos relacionados con la constelación de eventos que configura el entorno de la psicosis y por propiedades farmacológicas probadas del cannabis:
a) factores socioculturales; hay numerosos factores de confusión –pobreza, historia familiar, politoxicomanía y otras comorbilidades; etc.- que relacionan el cannabis con la psicosis. Los pacientes psicóticos usan intoxicantes con más regularidad que el resto, incluyendo tabaco y alcohol, apareciendo la misma relación positiva con otras drogas de abuso. El hecho de tener que conseguir un intoxicante y su consumo gregario puede ser una forma para el paciente de romper con el encapsulamiento y escisión que se produce del sujeto con la realidad en la psicosis, más allá de sus posibles efectos se perciban como placenteros o aversivos.
b) factores farmacológicos; el Cannabidiol es un antipsicótico probado. Desde los años 70 se sabía que el cannabidiol (CBD) ejercía una acción moduladora sobre el THC, el más psicoactivo de los cannabinoides. A principios de los 90 se investigó y confirmó la actividad antipsicótica del cannabidiol en animales. Recientes estudios clínicos y pre-clínicos sugieren que el CBD es un efectivo, seguro y bien tolerado tratamiento alternativo para pacientes esquizofrénicos. Su eficacia sería comparable al haloperidol o la olanzapina, antipsicóticos de uso común. En otro se mostró igual de eficaz que el amisulprid, pero con menor incidencia de efectos secundarios.
La conexión de esta manera se ve reflejada en los efectos paradójicos de acuerdo a la composición THC/CBD; empeorar o mejorar los síntomas, e implica la obvia automedicación que realizaría un paciente psicótico al que el cannabis azarosamente por su composición puede aliviar.
Un estudio realizado en el Hospital Regional de Edmundston de Nuevo Brunswick, Canadá, con 8 hombres con esquizofrenia indicó "que el cannabis se utiliza como medio para satisfacer la necesidad relacionada con la esquizofrenia de relajación, de aumento de la autoestima y de distracción." Se utilizó entrevistas y cuestionarios sociodemográficos analizados con el método fenomenológico de Colaizzi.
Otro estudio evaluó las habilidades congnitivas de los pacientes esquizofrénicos con historia de uso de cannabis comparadas con los pacientes no usuarios. Los autores reportaron que los pacientes que utilizaban cannabis “demostraron significativamente mejor performance en velocidad de proceso, fluidez verbal, aprendizaje verbal y memoria”. También se asociaba a un mejor puntaje GAF (Global Assessment of Functioning). Los autores concluyen que los pacientes esquizofrénicos que usan cannabis representan un subgrupo con funcionamiento mayor.
Zanjando el debate
Una de las razones por las que la producción y venta del cannabis debe ser regulada es para desalentar el uso entre grupos de riesgo. Los menores, las embarazadas, los pacientes con cardiopatías graves y los individuos con antecedentes de psicosis deben evitarla. De todas formas el riesgo que presenta para determinados individuos no justifica la criminalización para todos. Por ejemplo, no podemos prohibir el alcohol porque sea perjudicial para las embarazadas. Obviamente la prohibición hace muy poco por mantener las drogas fuera del alcance de los niños o de los psicóticos, más bien todo lo contrario. Un mercado regulado podría educar mejor a los usuarios de los riesgos potenciales y hacer más efectiva la veda a grupos de riesgo.
Es importante señalar la visionaria opinión de Lester Grinspoon, profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard , que hace ya 13 años sugirió que en estos pacientes resulta difícil saber si el uso de cannabis precipita la psicosis o es una tentativa de autotratamiento de los primeros síntomas. Estos nuevos datos respaldarían la reflexión del Dr. Grinspoon, abriendo una nueva área en la teoría de la esquizofrenia y su tratamiento farmacológico.
Sevy S, et al. Are cannabis use disorders associated with an earlier age at onset of psychosis? A study in first episode schizophrenia. Schizophr Res. 2010 Jul;120(1-3):101-7. Epub 2010 May 14.
Frisher M, Crome I, Martino O, Croft P. Assessing the impact of cannabis use on trends in diagnosed schizophrenia in the United Kingdom from 1996 to 2005. Schizophr Res. 2009 Sep;113(2-3):123-8. Epub 2009 Jun 27.
Iverson, Leslie. “Long-term effects of exposure to cannabis.” Current Opinion in Pharmacology 5(2005): 69-72.
A.W.Zuardi, et al, Effects of Cannabidiol in Animal Model Predective of Antipsychotic activity, Psychopharmacology 1991.
A.W. Zuardi, Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Abr 2006.
D Koethe, F Schulze-Lutter, The endocannabinoid modulator cannabidiol as an antipsychotic, Pharmacopsychiatry 2005.
Francoeur N, et al., Attraction to cannabis among men with schizophrenia: a phenomenological study. Can J Nurs. Res. 2010 Mar;42(1):132-49.
DeRosse P, et al. Cannabis use disorders in schizophrenia: effects on cognition and symptoms. Schizophr Res. 2010 Jul;120(1-3):95-100. Epub 2010 May 18.
La guerra contra las drogas es una de las herramientas del imperio para mantener su influencia político-económica global. Para sostener esta guerra absurda, (y tal vez para evitar que la gente atisbe la dimensión de inclumplimiento y contradicción inherente al sistema), éste ha intentado convencer a la opinión pública de que fumar te vuelve loco. Desde los medios hegemónicos globales algunas veces recibimos como nueva una vieja noticia: existe una relación entre el uso de cannabis y la psicosis. El cannabis no va a volverte loco, pero encontrar la verdad detrás de las noticias sí. Desenredaremos el nudo.
Yo no quiero volverme tan loco.
Históricamente se ha planteado que el cannabis puede causar psicosis. Muy raramente, y en usuarios no habituados, el consumo de cannabis puede producir disforia, paranoia, pánico y otros síntomas semejantes a los de una psicosis florida. Estos efectos adversos se relacionan con el pico plasmático del principal metabolito activo, el 11-OH-THC, y desaparecen junto con la eliminación del organismo.
A pesar de ser ignorada por los medios masivos, la evidencia científica actual termina de evidenciar que no hay una relación causal entre el uso de cannabis y las enfermedades mentales.
El estudio más reciente, realizado por el National Instutes of Mental Health, la Universidad de Yale y varios hospitales estatales del estado de New York, evaluó si existe una conexión causal entre el uso de cannabis y el surgimiento temprano de síntomas de esquizofrenia. Concluye que, teniendo en cuenta las variables clínicas y demográficas, no hay una asociación significativa entre uso de cannabis y surgimiento temprano de esquizofrenia.
Una revisión sistemática de 2009 comparó incidencia y prevalencia de uso de cannabis con la incidencia y prevalencia de psicosis en el Reino Unido de 1996 a 2005. Los investigadores reportaron que la “incidencia y prevalencia de psicosis y esquizofrenia estaba estable o declinando” durante este período, mientras que el uso de cannabis entre la población general se estaba elevando.
Un metanálisis del 2005 reportó que el uso de cannabis moderadamente y a largo plazo “no va a producir daños mentales o físicos (…) A grandes rasgos por comparación con otras drogas usadas principalmente para propósitos `recreativos´, el cannabis puede ser considerado una droga relativamente segura”
La evidencia histórica en relación con el debate de causa-efecto es que no hay una mayor proporción de psicóticos en Canadá, EEUU o Jamaica –donde gran parte de la población consume cannabis- comparados con países como Suiza o Japón donde el consumo es extremadamente bajo. Asimismo en los 60´y 70´donde el cannabis tuvo enorme popularidad no hubo un aumento de este tipo de desórdenes.
¿El huevo o la gallina?
Desde hace años se trata de explicar la conexión epidemiológica existente entre el uso de cannabis y la psicosis, enfermedad cuya etiopatogenia permanece desconocida y combina la alteración somática con la simbólica. Esta conexión puede hallarse en varios aspectos relacionados con la constelación de eventos que configura el entorno de la psicosis y por propiedades farmacológicas probadas del cannabis:
a) factores socioculturales; hay numerosos factores de confusión –pobreza, historia familiar, politoxicomanía y otras comorbilidades; etc.- que relacionan el cannabis con la psicosis. Los pacientes psicóticos usan intoxicantes con más regularidad que el resto, incluyendo tabaco y alcohol, apareciendo la misma relación positiva con otras drogas de abuso. El hecho de tener que conseguir un intoxicante y su consumo gregario puede ser una forma para el paciente de romper con el encapsulamiento y escisión que se produce del sujeto con la realidad en la psicosis, más allá de sus posibles efectos se perciban como placenteros o aversivos.
b) factores farmacológicos; el Cannabidiol es un antipsicótico probado. Desde los años 70 se sabía que el cannabidiol (CBD) ejercía una acción moduladora sobre el THC, el más psicoactivo de los cannabinoides. A principios de los 90 se investigó y confirmó la actividad antipsicótica del cannabidiol en animales. Recientes estudios clínicos y pre-clínicos sugieren que el CBD es un efectivo, seguro y bien tolerado tratamiento alternativo para pacientes esquizofrénicos. Su eficacia sería comparable al haloperidol o la olanzapina, antipsicóticos de uso común. En otro se mostró igual de eficaz que el amisulprid, pero con menor incidencia de efectos secundarios.
La conexión de esta manera se ve reflejada en los efectos paradójicos de acuerdo a la composición THC/CBD; empeorar o mejorar los síntomas, e implica la obvia automedicación que realizaría un paciente psicótico al que el cannabis azarosamente por su composición puede aliviar.
Un estudio realizado en el Hospital Regional de Edmundston de Nuevo Brunswick, Canadá, con 8 hombres con esquizofrenia indicó "que el cannabis se utiliza como medio para satisfacer la necesidad relacionada con la esquizofrenia de relajación, de aumento de la autoestima y de distracción." Se utilizó entrevistas y cuestionarios sociodemográficos analizados con el método fenomenológico de Colaizzi.
Otro estudio evaluó las habilidades congnitivas de los pacientes esquizofrénicos con historia de uso de cannabis comparadas con los pacientes no usuarios. Los autores reportaron que los pacientes que utilizaban cannabis “demostraron significativamente mejor performance en velocidad de proceso, fluidez verbal, aprendizaje verbal y memoria”. También se asociaba a un mejor puntaje GAF (Global Assessment of Functioning). Los autores concluyen que los pacientes esquizofrénicos que usan cannabis representan un subgrupo con funcionamiento mayor.
Zanjando el debate
Una de las razones por las que la producción y venta del cannabis debe ser regulada es para desalentar el uso entre grupos de riesgo. Los menores, las embarazadas, los pacientes con cardiopatías graves y los individuos con antecedentes de psicosis deben evitarla. De todas formas el riesgo que presenta para determinados individuos no justifica la criminalización para todos. Por ejemplo, no podemos prohibir el alcohol porque sea perjudicial para las embarazadas. Obviamente la prohibición hace muy poco por mantener las drogas fuera del alcance de los niños o de los psicóticos, más bien todo lo contrario. Un mercado regulado podría educar mejor a los usuarios de los riesgos potenciales y hacer más efectiva la veda a grupos de riesgo.
Es importante señalar la visionaria opinión de Lester Grinspoon, profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard , que hace ya 13 años sugirió que en estos pacientes resulta difícil saber si el uso de cannabis precipita la psicosis o es una tentativa de autotratamiento de los primeros síntomas. Estos nuevos datos respaldarían la reflexión del Dr. Grinspoon, abriendo una nueva área en la teoría de la esquizofrenia y su tratamiento farmacológico.
Sevy S, et al. Are cannabis use disorders associated with an earlier age at onset of psychosis? A study in first episode schizophrenia. Schizophr Res. 2010 Jul;120(1-3):101-7. Epub 2010 May 14.
Frisher M, Crome I, Martino O, Croft P. Assessing the impact of cannabis use on trends in diagnosed schizophrenia in the United Kingdom from 1996 to 2005. Schizophr Res. 2009 Sep;113(2-3):123-8. Epub 2009 Jun 27.
Iverson, Leslie. “Long-term effects of exposure to cannabis.” Current Opinion in Pharmacology 5(2005): 69-72.
A.W.Zuardi, et al, Effects of Cannabidiol in Animal Model Predective of Antipsychotic activity, Psychopharmacology 1991.
A.W. Zuardi, Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Abr 2006.
D Koethe, F Schulze-Lutter, The endocannabinoid modulator cannabidiol as an antipsychotic, Pharmacopsychiatry 2005.
Francoeur N, et al., Attraction to cannabis among men with schizophrenia: a phenomenological study. Can J Nurs. Res. 2010 Mar;42(1):132-49.
DeRosse P, et al. Cannabis use disorders in schizophrenia: effects on cognition and symptoms. Schizophr Res. 2010 Jul;120(1-3):95-100. Epub 2010 May 18.
domingo, 14 de marzo de 2010
Cannabis y el cerebro: ¿amigos o enemigos?
por Pablo A. Ascolani
La investigación científica de los cannabinoides tuvo un gran auge durante los últimos 10 años a consecuencia del descubrimiento del llamado "sistema cannabinoide endógeno", un nuevo sistema de comunicación intercelular, activo en el sistema nervioso tanto a nivel central como periférico. Este hallazgo ha sentado las bases para explicar por qué los cannabinoides presentan propiedades terapéuticas, revelándolos como una valiosísima pieza faltante en la farmacología clínica.
El sistema cannabinoide desarrolla en el cerebro un papel modulador, participando como sistema de comunicación retrógrada en ciertas sinapsis, en procesos tales como el control de la actividad motora, la memoria y el aprendizaje, la regulación del apetito y el reflejo del vómito, el control del dolor, y ciertas respuestas motivacionales.
Cannabis y neuroprotección
Hoy se sabe que los cannabinoides proporcionan protección, por diversos mecanismos, a las células nerviosas, especialmente a las neuronas. [i],[ii],[iii],[iv],[v] Los cannabinoides inhiben la liberación de un neurotransmisor exitatorio (el glutamato) que provoca la muerte de células nerviosas.
Cuando hay una lesión cerebral, se dispara la liberación de sustancias nocivas como el glutamato, citoquinas y especies reactivas de oxígeno (ROS) que inducen muerte de neuronas y demás células nerviosas. Sustancias vasoconstrictoras como la endotelina (ET) y tromboxano, también se elevan luego del daño cerebral, y aumentan la isquemia y con ello la lesión celular.
Los cannabinoides inhiben la liberación de glutamato, ROS, citoquinas, y disminuyen la actividad de la ET. Algunos terpenos y otros cannabinoides presentes en la planta que no se unen a los receptores cannabinoides, también han demostrado ser neuroprotectivos, por ser poderosos antioxidantes,[vi] y posiblemente por mecanismos aún no dilucidados completamente, como la acción directa sobre el sistema glutamatérgico, o el aumento de afinidad y potencia de otros cannabinoides. Todos estos mecanismos de los cannabinoides contribuyen a la cerebroprotección.
Estos datos tienen un indudable interés para el tratamiento tanto de episodios agudos de neurodegeneración (ACV y trauma encefalocraneano y raquimedular), disminuyendo el daño inicial, mejorando la resolución de la zona de penumbra y la recuperación posterior, así también como en enfermedades neurodegenerativas crónicas como el Parkinson, Huntington o Alzheimer. El Journal of Neurological Sciences de mayo del 2005 declara “Hay información acumulativa … para soportar la hipótesis de que el sistema cannabinoide puede limitar el proceso neurodegenerativo que se produce en las enfermedades progresivas, proveyendo una nueva vía para el tratamiento de estas patologías”.
La enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia entre los ancianos; el 10% de las personas por encima de 65 años tiene alguna señal de la enfermedad. Al tejido patológico que caracteriza la enfermedad se le llama placa senil. Estas placas están formadas por el péptido amiloideo –un deshecho celular- y células inmunológicas activadas, es decir, inflamando.
El THC evitaría la formación y agregación de péptido amiloideo (A ) con una eficacia considerablemente superior a los fármacos prescritos actualmente.[vii] Además previenen la activación de las células inmunológicas inducida por A , evitando las cascadas nocivas, como la liberación de citoquinas o ROS. [viii] Algunos estudios determinaron que las personas que fumaban regularmente en las décadas de 1960 y 1970 son actualmente menos propensas a padecer la dolencia que otras de la misma edad.
Cannabis y neurorregeneración
Estudios en ratas demostraron un efecto neurorregenerativo de los cannabinoides. [ix],[x] El hipocampo en el cerebro de mamíferos adultos contiene células madre nerviosas capaces de generar nuevas neuronas. Los cannabinoides impulsarían el desarrollo de nuevas células nerviosas en esta zona, implicada en la memoria y el comportamiento. El uso crónico de un cannabinoide sintético similar al THC (HU210) favoreció la proliferación de células nerviosas en el hipocampo, disminuyendo la ansiedad. Otras drogas lícitas e ilícitas analizadas hasta el momento (nicotina, cocaína, alcohol, opiáceos) disminuyen la neurogénesis en el hipocampo del adulto. Los cannabinoides serían la única droga ilícita capaz de incrementar el número de neuronas, y esto se relacionaría con efectos ansiolíticos y antidepresivos.
Efectos cognitivos
Estudios extensivos realizados sobre consumo de cannabis como el La Guardia de la ciudad de Nueva York (1944), del Instituto de Medicina de Estados Unidos (1982), de Jamaica (1973), Grecia (1976), la India (1893-94), Costa Rica (1976) y muchos otros de menor envergadura fallaron en demostrar que el uso crónico produzca déficit cognitivo.
Un estudio meta-analítico del NIDA demostró que el uso crónico no implica una declinación de 7 de las 8 habilidades neurocognoscitivas analizadas, con excepción de una pequeña disminución en el campo del aprendizaje de nueva información.[xi] Un estudio del 2001 encontró que fumadores crónicos de cannabis que se abstuvieron de fumar por una semana no mostraron diferencias significativas con los sujetos control en una batería de 10 test neuropsicológicos.[xii] Un meta-análisis del 2003 no reveló un efecto substancial de consumo regular a largo plazo de cannabis en el funcionamiento neurocognoscitivo de usuarios no intoxicados en el momento del estudio.[xiii] Finalmente un estudio del 2004 que examinó los efectos potenciales del uso a largo plazo de cannabis en la cognición de hermanos gemelos determinó la ausencia de efectos residuales en las habilidades cognitivas.[xiv]
Despejando mitos
Como vimos, los efectos negativos del uso crónico de cannabis sobre las habilidades cognitivas parecen no sustentarse en estudios científicos, sino en publicidad sensacionalista. Lejos han quedado las afirmaciones de que el cannabis ocasiona daño cerebral (Harper et al, 1977; Heath et al 1980). Estos estudios fueron realizados sobre pequeños grupos de monos resus, donde los astutos investigadores obviaron el factor de confusión del monóxido de carbono. Hacían respirar humo a los monos las 24 hs del día; el daño en el tejido nervioso se debía al gas aspirado y no al efecto del cannabis. Estudios subsecuentes a larga escala fallaron en demostrar cualquier cambio histopatológico en el cerebro de monos (Scallet, 1991).
El mundo del revés
¿Es neuroprotector? ¿Cannabis contra el Alzheimer? ¿Regenera neuronas? ¿No causa déficit cognitivo?
La ciencia afirma, cada vez más, lo que muchos usuarios sospecharon a través de los años. Paradójicamente – y gracias a la prohibición- , causa confusión, paranoia, y pérdida total de contacto con la realidad en las personas que nunca lo han usado.
Glosario.
Glutamato: O ácido glutámico, es el principal neurotransmisor exitatorio del sistema nervioso.
Citoquinas: Sustancias polipeptídicas que actúan como modificadores de las respuestas biológicas, como la respuesta inmune, la inflamación, etc.
ACV: Accidente cerebro vascular.
NIDA: National Insitute of Drug Abuse.
[i] Raphael Mechoulam,David Panikashvili y Esther Shohami, Cannabinoids and brain injury: therapeutic implications, Trends in Molecular Medicine Vol.8 No.2 February 2002.
[ii] S.Y. Zhuang et al. Cannabinoids produce neuroprotection by reducing intracellular calcium release from ryanodine-sensitive stores. Elsevier, Neuropharmacology 48, 2005.
[iii] Giovanni Marsicano et al, CB1 Cannabinoid Receptors and On-Demand Defense Against Excitotoxicity, Science vol. 302 Oct 2003.
[iv] R. Mechoulam and A. H. Lichtman, Stout Guards of the Central Nervous System, Science vol. 302 Oct 2003.
[v] E Eljaschewitsch et al, The endocannabinoid anandamide protects neurons during CNS inflammation by induction of MKP-1 in microglial cells. Neuron 2006.
[vi] A. J. Hampson et al, Cannabidiol and (2)D9-tetrahydrocannabinol are neuroprotective antioxidants
Proc. Natl. Acad. Sci. USA Vol. 95, Jul 1998.
[vii] Kim D. Janda et al, A Molecular Link between the Active Component of Marijuana and Alzheimer's Disease Pathology, Mol. Pharm., August, 2006
[viii] Manuel Guzmán, et al, Prevention of Alzheimer’s Disease Pathology by Cannabinoids: Neuroprotection Mediated by Blockade of Microglial Activation, The Journal of Neuroscience, February, 2005.
[ix] Xia Zhang, Wen Jiang, Yun Zhang,Lan Xiao, Cannabinoids promote embryonic and adult hippocampus neurogenesis and produce anxiolytic- and antidepressant-like effects. The Journal of Clinical Investigation, octubre 2005.
[x] Aguado T, Monory K, Palazuelos J, Stella N, Cravatt B, Lutz B, Marsicano G, Kokaia Z, Guzman M, Galve-Roperh I. The endocannabinoid system drives neural progenitor proliferation. FASEB J. Oct 2005.
[xi] Grant Y, Gonzalez R , Carey , C, Natarajan L . Long-term neurocognitive consequences of marijuana : en meta- analytic study . A: National Institute Drug Abuse Workshop.Clinical Consequences of Marijuana Agosto 13, 2001.
[xii] Pope HG Jr, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Todd D. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Archives of General Psychiatry Oct 2001.
[xiii] Grant I., Gonzalez A., Atherine S., Carey L., Nata'rajan O., Wolfson, T. Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: A meta-analytic study. JoumaI of the International Neuropsychological Society. 2003.
[xiv] Lyons M. J. , Bar J. L., Panizzon M. S., Toomey R., Eisen S., Xian H., Tsuang M. T. Neuropsychological consequences of regular marijuana use: a twin study. Cambridge Journal of Psychological Medicine Oct. 2004[1] Raphael Mechoulam,David Panikashvili y Esther Shohami, Cannabinoids and brain injury: therapeutic implications, Trends in Molecular Medicine Vol.8 No.2 February 2002.
La investigación científica de los cannabinoides tuvo un gran auge durante los últimos 10 años a consecuencia del descubrimiento del llamado "sistema cannabinoide endógeno", un nuevo sistema de comunicación intercelular, activo en el sistema nervioso tanto a nivel central como periférico. Este hallazgo ha sentado las bases para explicar por qué los cannabinoides presentan propiedades terapéuticas, revelándolos como una valiosísima pieza faltante en la farmacología clínica.
El sistema cannabinoide desarrolla en el cerebro un papel modulador, participando como sistema de comunicación retrógrada en ciertas sinapsis, en procesos tales como el control de la actividad motora, la memoria y el aprendizaje, la regulación del apetito y el reflejo del vómito, el control del dolor, y ciertas respuestas motivacionales.
Cannabis y neuroprotección
Hoy se sabe que los cannabinoides proporcionan protección, por diversos mecanismos, a las células nerviosas, especialmente a las neuronas. [i],[ii],[iii],[iv],[v] Los cannabinoides inhiben la liberación de un neurotransmisor exitatorio (el glutamato) que provoca la muerte de células nerviosas.
Cuando hay una lesión cerebral, se dispara la liberación de sustancias nocivas como el glutamato, citoquinas y especies reactivas de oxígeno (ROS) que inducen muerte de neuronas y demás células nerviosas. Sustancias vasoconstrictoras como la endotelina (ET) y tromboxano, también se elevan luego del daño cerebral, y aumentan la isquemia y con ello la lesión celular.
Los cannabinoides inhiben la liberación de glutamato, ROS, citoquinas, y disminuyen la actividad de la ET. Algunos terpenos y otros cannabinoides presentes en la planta que no se unen a los receptores cannabinoides, también han demostrado ser neuroprotectivos, por ser poderosos antioxidantes,[vi] y posiblemente por mecanismos aún no dilucidados completamente, como la acción directa sobre el sistema glutamatérgico, o el aumento de afinidad y potencia de otros cannabinoides. Todos estos mecanismos de los cannabinoides contribuyen a la cerebroprotección.
Estos datos tienen un indudable interés para el tratamiento tanto de episodios agudos de neurodegeneración (ACV y trauma encefalocraneano y raquimedular), disminuyendo el daño inicial, mejorando la resolución de la zona de penumbra y la recuperación posterior, así también como en enfermedades neurodegenerativas crónicas como el Parkinson, Huntington o Alzheimer. El Journal of Neurological Sciences de mayo del 2005 declara “Hay información acumulativa … para soportar la hipótesis de que el sistema cannabinoide puede limitar el proceso neurodegenerativo que se produce en las enfermedades progresivas, proveyendo una nueva vía para el tratamiento de estas patologías”.
La enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia entre los ancianos; el 10% de las personas por encima de 65 años tiene alguna señal de la enfermedad. Al tejido patológico que caracteriza la enfermedad se le llama placa senil. Estas placas están formadas por el péptido amiloideo –un deshecho celular- y células inmunológicas activadas, es decir, inflamando.
El THC evitaría la formación y agregación de péptido amiloideo (A ) con una eficacia considerablemente superior a los fármacos prescritos actualmente.[vii] Además previenen la activación de las células inmunológicas inducida por A , evitando las cascadas nocivas, como la liberación de citoquinas o ROS. [viii] Algunos estudios determinaron que las personas que fumaban regularmente en las décadas de 1960 y 1970 son actualmente menos propensas a padecer la dolencia que otras de la misma edad.
Cannabis y neurorregeneración
Estudios en ratas demostraron un efecto neurorregenerativo de los cannabinoides. [ix],[x] El hipocampo en el cerebro de mamíferos adultos contiene células madre nerviosas capaces de generar nuevas neuronas. Los cannabinoides impulsarían el desarrollo de nuevas células nerviosas en esta zona, implicada en la memoria y el comportamiento. El uso crónico de un cannabinoide sintético similar al THC (HU210) favoreció la proliferación de células nerviosas en el hipocampo, disminuyendo la ansiedad. Otras drogas lícitas e ilícitas analizadas hasta el momento (nicotina, cocaína, alcohol, opiáceos) disminuyen la neurogénesis en el hipocampo del adulto. Los cannabinoides serían la única droga ilícita capaz de incrementar el número de neuronas, y esto se relacionaría con efectos ansiolíticos y antidepresivos.
Efectos cognitivos
Estudios extensivos realizados sobre consumo de cannabis como el La Guardia de la ciudad de Nueva York (1944), del Instituto de Medicina de Estados Unidos (1982), de Jamaica (1973), Grecia (1976), la India (1893-94), Costa Rica (1976) y muchos otros de menor envergadura fallaron en demostrar que el uso crónico produzca déficit cognitivo.
Un estudio meta-analítico del NIDA demostró que el uso crónico no implica una declinación de 7 de las 8 habilidades neurocognoscitivas analizadas, con excepción de una pequeña disminución en el campo del aprendizaje de nueva información.[xi] Un estudio del 2001 encontró que fumadores crónicos de cannabis que se abstuvieron de fumar por una semana no mostraron diferencias significativas con los sujetos control en una batería de 10 test neuropsicológicos.[xii] Un meta-análisis del 2003 no reveló un efecto substancial de consumo regular a largo plazo de cannabis en el funcionamiento neurocognoscitivo de usuarios no intoxicados en el momento del estudio.[xiii] Finalmente un estudio del 2004 que examinó los efectos potenciales del uso a largo plazo de cannabis en la cognición de hermanos gemelos determinó la ausencia de efectos residuales en las habilidades cognitivas.[xiv]
Despejando mitos
Como vimos, los efectos negativos del uso crónico de cannabis sobre las habilidades cognitivas parecen no sustentarse en estudios científicos, sino en publicidad sensacionalista. Lejos han quedado las afirmaciones de que el cannabis ocasiona daño cerebral (Harper et al, 1977; Heath et al 1980). Estos estudios fueron realizados sobre pequeños grupos de monos resus, donde los astutos investigadores obviaron el factor de confusión del monóxido de carbono. Hacían respirar humo a los monos las 24 hs del día; el daño en el tejido nervioso se debía al gas aspirado y no al efecto del cannabis. Estudios subsecuentes a larga escala fallaron en demostrar cualquier cambio histopatológico en el cerebro de monos (Scallet, 1991).
El mundo del revés
¿Es neuroprotector? ¿Cannabis contra el Alzheimer? ¿Regenera neuronas? ¿No causa déficit cognitivo?
La ciencia afirma, cada vez más, lo que muchos usuarios sospecharon a través de los años. Paradójicamente – y gracias a la prohibición- , causa confusión, paranoia, y pérdida total de contacto con la realidad en las personas que nunca lo han usado.
Glosario.
Glutamato: O ácido glutámico, es el principal neurotransmisor exitatorio del sistema nervioso.
Citoquinas: Sustancias polipeptídicas que actúan como modificadores de las respuestas biológicas, como la respuesta inmune, la inflamación, etc.
ACV: Accidente cerebro vascular.
NIDA: National Insitute of Drug Abuse.
[i] Raphael Mechoulam,David Panikashvili y Esther Shohami, Cannabinoids and brain injury: therapeutic implications, Trends in Molecular Medicine Vol.8 No.2 February 2002.
[ii] S.Y. Zhuang et al. Cannabinoids produce neuroprotection by reducing intracellular calcium release from ryanodine-sensitive stores. Elsevier, Neuropharmacology 48, 2005.
[iii] Giovanni Marsicano et al, CB1 Cannabinoid Receptors and On-Demand Defense Against Excitotoxicity, Science vol. 302 Oct 2003.
[iv] R. Mechoulam and A. H. Lichtman, Stout Guards of the Central Nervous System, Science vol. 302 Oct 2003.
[v] E Eljaschewitsch et al, The endocannabinoid anandamide protects neurons during CNS inflammation by induction of MKP-1 in microglial cells. Neuron 2006.
[vi] A. J. Hampson et al, Cannabidiol and (2)D9-tetrahydrocannabinol are neuroprotective antioxidants
Proc. Natl. Acad. Sci. USA Vol. 95, Jul 1998.
[vii] Kim D. Janda et al, A Molecular Link between the Active Component of Marijuana and Alzheimer's Disease Pathology, Mol. Pharm., August, 2006
[viii] Manuel Guzmán, et al, Prevention of Alzheimer’s Disease Pathology by Cannabinoids: Neuroprotection Mediated by Blockade of Microglial Activation, The Journal of Neuroscience, February, 2005.
[ix] Xia Zhang, Wen Jiang, Yun Zhang,Lan Xiao, Cannabinoids promote embryonic and adult hippocampus neurogenesis and produce anxiolytic- and antidepressant-like effects. The Journal of Clinical Investigation, octubre 2005.
[x] Aguado T, Monory K, Palazuelos J, Stella N, Cravatt B, Lutz B, Marsicano G, Kokaia Z, Guzman M, Galve-Roperh I. The endocannabinoid system drives neural progenitor proliferation. FASEB J. Oct 2005.
[xi] Grant Y, Gonzalez R , Carey , C, Natarajan L . Long-term neurocognitive consequences of marijuana : en meta- analytic study . A: National Institute Drug Abuse Workshop.Clinical Consequences of Marijuana Agosto 13, 2001.
[xii] Pope HG Jr, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Todd D. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Archives of General Psychiatry Oct 2001.
[xiii] Grant I., Gonzalez A., Atherine S., Carey L., Nata'rajan O., Wolfson, T. Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: A meta-analytic study. JoumaI of the International Neuropsychological Society. 2003.
[xiv] Lyons M. J. , Bar J. L., Panizzon M. S., Toomey R., Eisen S., Xian H., Tsuang M. T. Neuropsychological consequences of regular marijuana use: a twin study. Cambridge Journal of Psychological Medicine Oct. 2004[1] Raphael Mechoulam,David Panikashvili y Esther Shohami, Cannabinoids and brain injury: therapeutic implications, Trends in Molecular Medicine Vol.8 No.2 February 2002.
lunes, 1 de marzo de 2010
Verdades ignoradas y mitos legitimados
Pablo A. Ascolani.
El cannabis y sus derivados, como cualquier otra droga, responden a la definición griega de Phármakon; a la vez remedio y veneno. El que se comporte como una u otra cosa depende de 1) dosis 2) objetivo y momento en que se emplea 3) pureza 4) condiciones de acceso 5) pautas culturales de uso. (4)
A diferencia de otras drogas legales a las que podemos evaluar y monitorizar dosis, circunstancias de uso y características del paciente a través del tiempo para determinar efectos secundarios dosis dependiente o idiosincrásicos, la mayoría de los datos que existen son sobre su uso ilegal en forma marihuana. Tenemos que tener en cuenta que de poseer efectos secundarios negativos importantes se debería tener sobrada cuenta de ellos, dado su extendido uso tanto histórico como actual. Es el principal argumento frente a los mitos de trastornos endócrinos, inmunológicos o cognitivos. Actualmente las dos principales asociaciones médicas de USA, la AMA y la ACP, declararon que sus efectos secundarios son comparables con los de otras medicinas aprobadas.
Margen de Seguridad:
Actualmente se considera que el índice terapéutico de las preparaciones de cannabis es muy alto y que no se han descrito muertes atribuibles inequívocamente a sobredosis.(1,2,6) La teórica DL50 se estima de 1 a 20.000 o de 1 a 40.000.(5,7) Esto significaría que como mínimo la persona debería fumar 20.000 cigarrillos de cannabis al mismo tiempo para tener una intoxicación que lo lleve a la muerte. Aún suponiendo márgenes mucho más estrechos hay una clara imposibilidad de administración de semejantes cantidades en su período de tiempo relativo. Drogas comúnmente usadas como el paracetamol o la cafeína tienen márgenes de 1 a 33 y 1 a 45 respectivamente.
Morbilidad Asociada:
Deterioro cognitivo: Estudios extensivos realizados sobre consumo de cannabis como el La Guardia de la ciudad de Nueva York (1944), del Instituto de Medicina de Estados Unidos (1982), de Jamaica (1973), Grecia (1976), la India (1893-94), Costa Rica (1976) y muchos otros de menor envergadura fallaron en demostrar que el uso crónico produzca déficit congnitivo. Un estudio meta-analítico del NIDA del 2001 demostró que el uso crónico no implica una declinación de 7 de las 8 habilidades neurocognoscitivas analizadas, con excepción de una pequeña disminución en el campo del aprendizaje de nueva información. (8) Un estudio del 2001 encontró que fumadores crónicos de cannabis que se abstuvieron de fumar por una semana no mostraron diferencias significativas con los sujetos control en una batería de 10 test neuropsicológicos. (9) Un meta-análisis del 2003 no reveló un efecto substancial de consumo regular a largo plazo de cannabis en el funcionamiento neurocognoscitivo de usuarios no intoxicados en el momento del estudio.(10) Finalmente un estudio del 2004 que examinó los efectos potenciales del uso a largo plazo de cannabis en la cognición de hermanos gemelos determinó la ausencia de efectos residuales en las habilidades cognitivas.(11)
Sistema Inmunológico:
No se ha podido probar que cause modificaciones en el sistema inmunológico con una relevancia clínica que implique mayor tendencia a infecciones o cáncer. .(5,13) Si bien hay algunos estudios in vitro que hipotentizan un rol inmunosupresor, la Guía Básica de los cannabinoides, patrocinada por el Ministerio del Interior español declara: “Respecto a la validez de los estudios in vitro, en el sentido de poder extrapolar los resultados a la situación del organismo in vivo, se debe señalar que las dosis de cannabinoides efectivas en la supresión de la actividad inmune son al menos 10 veces mayores que la concentración medida en sangre de fumadores de marihuana”.
Sistema Reproductor:
Una sola dosis de THC en hombres reduce el conteo espermático y el nivel de testosterona, pero se desarrolla tolerancia a estos efectos. No se ha podido detectar entre fumadores habituales alteraciones en el sistema reproductor, niveles hormonales, desarrollo secundario masculino, funcionamiento sexual o fertilidad. (5)
Sistema Respiratorio:
El único deterioro físico comprobado que produce el cannabis fumado es al sistema respiratorio. Inflama las vías aéreas estrechándolas y predisponiendo a bronquitis crónica. El humo del cannabis carga los pulmones con una cantidad de alquitrán y monóxido de carbono tres y cinco veces superior que el humo del tabaco. De todas maneras, epidemiológicamente no hay casos registrados de cáncer de pulmón o enfisema en fumadores sólo de marihuana. Esto se debe a varios efectos específicos de la nicotina que no tienen, o cuya acción antagonizan, los cannabinoides. (14) El tabaco induce una enzima que transforma los pro-carcinógenos del humo en carcinógenos, mientras que el cannabis produce un efecto opuesto. Por otro lado la nicotina prolonga la vida de las células de las vías aéreas, creando un panorama favorable para el cáncer. En el estudio más extensivo sobre la relación cannabis-cáncer de pulmón se presentó el año pasado (realizado por D. Tashkin y patrocinado por el NIDA), falló en encontrar una relación causal; de hecho el cannabis parece poseer cierta acción protectiva frente al cáncer de pulmón. (15) En relación al enfisema, al igual que con el cáncer, el cannabis no sólo parece no producirlo, sino poseer un carácter protectivo.
De todas formas, y ya que la incorporación de monóxido de carbono y alquitranes es perniciosa, el uso de vaporizadores eléctricos o de preparaciones como el Sativex, en forma de spray, evita los trastornos respiratorios que pudieran surgir de la administración fumada a largo plazo, pero manteniendo un perfil farmacocinético similar, que podría aportar mejoras terapéuticas en relación a la via oral.
Psicosis:
El uso de cannabinoides puede producir un cuadro denominado psicosis tóxica que remite con el cese del consumo;(1) no hay pruebas científicas de que esta droga produzca un síndrome duradero del tipo de la esquizofrenia. (3,16,17)
Síndrome Amotivacional:
No es un diagnóstico oficial, pero el término se aplica a personas jóvenes que abandonan las actividades sociales y manifiestan poco interés por el trabajo u otras actividades productivas. No se tienen datos que demuestren relación causal entre fumar marihuana y tales características de la conducta.(1) Los grandes consumidores de droga de nuestra sociedad son a menudo personas deprimidas, enajenadas, escépticas y rebeldes. No es la droga en sí la causa del abuso, sino la personalidad. El abuso es un síntoma del desajuste personal y social. El marco de la prohibición favorece al abuso, que se convierte en disculpa y justificación ante el fracaso, o una forma de automedicación.
Teoría del Escalón:
Esta teoría sugiere que el uso de cannabis conduce al uso de opiáceos y otras drogas peligrosas. De esto se desprende que si nadie fumara marihuana sería más difícil que alguien se interesara por la cocaína o los opiáceos. No hay prueba convincente de ello, ya que en muchas épocas y lugares se ha utilizado cannabis sin otras drogas y viceversa. La teoría del escalón no es una teoría en absoluto, sino que es el recorrido que hacen los usuarios politóxicos desde drogas de alta prevalencia hacia las de baja prevalencia. La única conexión real entre el uso del cáñamo y de otras drogas es su ilegalidad. Los usuarios de cannabis, al ser una droga ilegal, tienen más posibilidades de encontrarse en situaciones en que otras drogas ilegales hagan su aparición. Nada de esto prueba que utilizar una droga conduzca o provoque la utilización de otra.
Tolerancia y Dependencia física/psíquica:
El uso prolongado puede generar leve tolerancia a los efectos fisiológicos y psicológicos, pero este fenómeno desaparece con rapidez, y es variable entre sujetos. Diferentes estudios en animales demuestran el desarrollo de tolerancia farmacodinámica. La “Guía Básica…”, antes citada, revisa dichos ensayos, hallando la dosis utilizadas imposibles de alcanzar extrapoladas al consumo humano; serían el equivalente de 300 a 1500 cigarrillos de cannabis diarios.
La deprivación de cannabinoides rara vez produce sintomatología; cuando lo hace, es en grandes consumidores y suele ser poco intensa y relativamente inespecífica: irritabilidad, alteraciones del sueño, temblor y anorexia. No está claro que exista relación entre este leve síndrome de abstinencia y la conducta de autoadministración (1) Que genere escasa tolerancia y no produzca síndrome de abstinencia implica que no produce dependencia física. Los consumidores compulsivos o regulares de marihuana no parecen actuar motivados por el miedo a los síntomas de abstinencia (3). La dependencia psicológica, que implica el anhelo compulsivo e irrefrenable de consumir la droga, no parece producirse con el cannabis y, globalmente, no puede clasificarse como adictivo (2,22).
Efectos cardiovasculares:
El cannabis puede generar un ligero incremento del ritmo cardíaco, ni molesto ni peligroso, y sutiles cambios en la presión arterial –usualmente hacia abajo- a los que se desarrolla tolerancia rápidamente.(13) Estos cambios, sólo e hipotéticamente, - porque no hay muertes inequívocamente imputables al cannabis- podrían afectar seriamente a pacientes aquejados de trastornos cardíacos graves (aquellos que tengan dificultades para subir una escalera, por ejemplo). Por otro lado, hay una variedad de estudios en animales que sugieren que los cannabinoides tienen efectos protectivos sobre el sistema cardiovascular, reduciendo el volumen del infarto de miocardio y aumentando la sobrevida. (23,24,25) En otro estudio inhibió la progresión de la ateroesclerosis modelo por las cualidades antiiflamatorias e inmunomoduladoras.(26,27,28)
Sería interesante hacer estudios epidemiológicos de la incidencia de problemas caridovasculares entre usuarios de cannabis y grupos control, lo que daría una perspectiva real del efecto.
Efectos Gastrointestinales:
Se han demostrado las cualidades terapéuticas de los cannabinoides tanto en ensayos animales como e investigaciones clínicas para un amplio rango de desórdenes gastrointestinales: nausea, vómitos, ulceras gástricas, colon irritable, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, reflujo gastroesofágico entre otras.(23,29,30)
Efectos teratogénicos:
Mientras que las observaciones en adultos humanos que son usuarios regulares de cannabis han fallado en demostrar inequívoca toxicidad a largo plazo, sus efectos sobre los organismos en desarrollo son claros. Mientras que algunos estudios en roedores e in vitro, fallaron en detectar impacto a largo plazo sobre el comportamiento adulto, varios detectaron déficit en el aprendizaje y lesiones neuronales. La traslación de estos últimos estudios al uso en adultos, niños y adolescentes, no es lineal.(23) En términos de dosis se trataría del equivalente al consumo de 420 cigarrillos de cannabis de alta calidad por día, desde los 7 hasta los 14 años de edad, un escenario no sólo improbable, sino imposible.
(1) Flórez, Jesús, Farmacología Humana. 4ª Edición. Masson, Barcelona 2004.
(2)Rang, H. P., Farmacología. 4ª Edición, Harcourt, Madrid 2000.
(3)Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica, Mc Graw Hill, 2006.
(4)Antonio Escohotado, Aprendiendo de las drogas, Anagrama, Barcelona 1995.
(5)L. Grinspoon, J. Bakalar., Marihuana, La medicina prohibida. Paidós, Barcelona 1997.
(6)The House of Lords (Parlamento del Reino Unido) , Science and Technology Committee, Cannabis: The Scientific And Medical Evidence, 4 Nov 1998.
(7)Abrams, Donald, Medical Cannabis: Rational Guidelines for Dosing, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.
(8)Grant Y., Natarajan L ., et al, Long-term neurocognitive consequences of marijuana : en meta- analytic study . A: National Institute Drug Abuse Workshop.Clinical Consequences of Marijuana Agosto 13, 2001.
(9)Pope HG Jr, Gruber AJ, et al. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Archives of General Psychiatry Oct 2001.
(10)Grant I., Gonzalez A., et al, T. Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: A meta-analytic study. JoumaI of the International Neuropsychological Society. 2003.
(11)Xian H., Tsuang M. T., et al, Neuropsychological consequences of regular marijuana use: a twin study. Cambridge Journal of Psychological Medicine Oct. 2004.
(12)Croxford JL, Yamamura T, Cannabinoids and the immune system: potential for the treatment of inflammatory diseases? Journal of Neuroimmunology Sep 2005.
(13)Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC), Guía Básica sobre los Cannabinoides, Ministerio del Interior, Jul 2002.
(14)Robert Melamede, Cannabis and Tobacco Smoke are not Equally Carcinogenic, Harm Reduction Journal Oct 2005.
(15)Tashkin, Donald P. et al. Marijuana Use and Lung Cancer: Results of a Case-Control Study, International Conference of the American Thoracic Society 2006.
(16)Thornicroft, G. et al, Cannabis and Psychosis: Is There Epidemiological Evidence for an Association?, British Journal of Psychiatry 157, 1990.
(17)Iversen, Leslie Cannabis and the brain, Journal of Neurology, University of Oxford, Junio del 2003.
(18)Louise Arseneault, Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence, The British Journal of Psychiatry, 2004.
(19)A.W.Zuardi, et al, Effects of Cannabidiol in Animal Model Predective of Antipsychotic activity, Psychopharmacology 1991.
(20)A.W. Zuardi, Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Abr 2006.
(21)D Koethe, F Schulze-Lutter, The endocannabinoid modulator cannabidiol as an antipsychotic, Pharmacopsychiatry 2005.
(22)Abood M.E., Martin B.R., Neurobiology of marijuana abuse. Trends Pharmacol Sci, 1992.
(23) Grant I., Rael Cahn B., Cannabis and endocannabinoid modulators: Therapeutic promises and challenges, Clinical Neuroscience Research, 2005.
(24)Lépicier P., Bibeau-Poirier A., et al, Signaling Pathways Involved in the Cardioprotective Effects of Cannabinoids. J Pharmacol Sci. Oct, 2006.
(25)D Lamontagne, P Lépicier, C Lagneux, J F Bouchard, The endogenous cardiac cannabinoid system: a new protective mechanism against myocardial ischemia. Basic Res Cardiol. 2006 Apr 11.
(26)Veillard, N.; Arnaud, C. et al., Low dose oral cannabinoid therapy reduces progression of atherosclerosis in mice, Nature, Vol 434, 7 Apr. 2005.
(27) Steffens and MachCannabinoid receptors in atherosclerosis. Current Opinion in Lipidology , . 2006.
(28) Steffens and Mach. Towards a therapeutic use of selective CB2 cannabinoid receptor ligands for atherosclerosis. Future Cardiology, 2006.
(29) Massa and Monory. Endocannabinoids and the gastrointestinal tract. Journal of Endocrinological Investigation, 2006.
(30) Izzo and Coutts. Cannabinoids and the digestive tract. Handbook of Experimental Pharmacology, 2005.
El cannabis y sus derivados, como cualquier otra droga, responden a la definición griega de Phármakon; a la vez remedio y veneno. El que se comporte como una u otra cosa depende de 1) dosis 2) objetivo y momento en que se emplea 3) pureza 4) condiciones de acceso 5) pautas culturales de uso. (4)
A diferencia de otras drogas legales a las que podemos evaluar y monitorizar dosis, circunstancias de uso y características del paciente a través del tiempo para determinar efectos secundarios dosis dependiente o idiosincrásicos, la mayoría de los datos que existen son sobre su uso ilegal en forma marihuana. Tenemos que tener en cuenta que de poseer efectos secundarios negativos importantes se debería tener sobrada cuenta de ellos, dado su extendido uso tanto histórico como actual. Es el principal argumento frente a los mitos de trastornos endócrinos, inmunológicos o cognitivos. Actualmente las dos principales asociaciones médicas de USA, la AMA y la ACP, declararon que sus efectos secundarios son comparables con los de otras medicinas aprobadas.
Margen de Seguridad:
Actualmente se considera que el índice terapéutico de las preparaciones de cannabis es muy alto y que no se han descrito muertes atribuibles inequívocamente a sobredosis.(1,2,6) La teórica DL50 se estima de 1 a 20.000 o de 1 a 40.000.(5,7) Esto significaría que como mínimo la persona debería fumar 20.000 cigarrillos de cannabis al mismo tiempo para tener una intoxicación que lo lleve a la muerte. Aún suponiendo márgenes mucho más estrechos hay una clara imposibilidad de administración de semejantes cantidades en su período de tiempo relativo. Drogas comúnmente usadas como el paracetamol o la cafeína tienen márgenes de 1 a 33 y 1 a 45 respectivamente.
Morbilidad Asociada:
Deterioro cognitivo: Estudios extensivos realizados sobre consumo de cannabis como el La Guardia de la ciudad de Nueva York (1944), del Instituto de Medicina de Estados Unidos (1982), de Jamaica (1973), Grecia (1976), la India (1893-94), Costa Rica (1976) y muchos otros de menor envergadura fallaron en demostrar que el uso crónico produzca déficit congnitivo. Un estudio meta-analítico del NIDA del 2001 demostró que el uso crónico no implica una declinación de 7 de las 8 habilidades neurocognoscitivas analizadas, con excepción de una pequeña disminución en el campo del aprendizaje de nueva información. (8) Un estudio del 2001 encontró que fumadores crónicos de cannabis que se abstuvieron de fumar por una semana no mostraron diferencias significativas con los sujetos control en una batería de 10 test neuropsicológicos. (9) Un meta-análisis del 2003 no reveló un efecto substancial de consumo regular a largo plazo de cannabis en el funcionamiento neurocognoscitivo de usuarios no intoxicados en el momento del estudio.(10) Finalmente un estudio del 2004 que examinó los efectos potenciales del uso a largo plazo de cannabis en la cognición de hermanos gemelos determinó la ausencia de efectos residuales en las habilidades cognitivas.(11)
Sistema Inmunológico:
No se ha podido probar que cause modificaciones en el sistema inmunológico con una relevancia clínica que implique mayor tendencia a infecciones o cáncer. .(5,13) Si bien hay algunos estudios in vitro que hipotentizan un rol inmunosupresor, la Guía Básica de los cannabinoides, patrocinada por el Ministerio del Interior español declara: “Respecto a la validez de los estudios in vitro, en el sentido de poder extrapolar los resultados a la situación del organismo in vivo, se debe señalar que las dosis de cannabinoides efectivas en la supresión de la actividad inmune son al menos 10 veces mayores que la concentración medida en sangre de fumadores de marihuana”.
Sistema Reproductor:
Una sola dosis de THC en hombres reduce el conteo espermático y el nivel de testosterona, pero se desarrolla tolerancia a estos efectos. No se ha podido detectar entre fumadores habituales alteraciones en el sistema reproductor, niveles hormonales, desarrollo secundario masculino, funcionamiento sexual o fertilidad. (5)
Sistema Respiratorio:
El único deterioro físico comprobado que produce el cannabis fumado es al sistema respiratorio. Inflama las vías aéreas estrechándolas y predisponiendo a bronquitis crónica. El humo del cannabis carga los pulmones con una cantidad de alquitrán y monóxido de carbono tres y cinco veces superior que el humo del tabaco. De todas maneras, epidemiológicamente no hay casos registrados de cáncer de pulmón o enfisema en fumadores sólo de marihuana. Esto se debe a varios efectos específicos de la nicotina que no tienen, o cuya acción antagonizan, los cannabinoides. (14) El tabaco induce una enzima que transforma los pro-carcinógenos del humo en carcinógenos, mientras que el cannabis produce un efecto opuesto. Por otro lado la nicotina prolonga la vida de las células de las vías aéreas, creando un panorama favorable para el cáncer. En el estudio más extensivo sobre la relación cannabis-cáncer de pulmón se presentó el año pasado (realizado por D. Tashkin y patrocinado por el NIDA), falló en encontrar una relación causal; de hecho el cannabis parece poseer cierta acción protectiva frente al cáncer de pulmón. (15) En relación al enfisema, al igual que con el cáncer, el cannabis no sólo parece no producirlo, sino poseer un carácter protectivo.
De todas formas, y ya que la incorporación de monóxido de carbono y alquitranes es perniciosa, el uso de vaporizadores eléctricos o de preparaciones como el Sativex, en forma de spray, evita los trastornos respiratorios que pudieran surgir de la administración fumada a largo plazo, pero manteniendo un perfil farmacocinético similar, que podría aportar mejoras terapéuticas en relación a la via oral.
Psicosis:
El uso de cannabinoides puede producir un cuadro denominado psicosis tóxica que remite con el cese del consumo;(1) no hay pruebas científicas de que esta droga produzca un síndrome duradero del tipo de la esquizofrenia. (3,16,17)
Síndrome Amotivacional:
No es un diagnóstico oficial, pero el término se aplica a personas jóvenes que abandonan las actividades sociales y manifiestan poco interés por el trabajo u otras actividades productivas. No se tienen datos que demuestren relación causal entre fumar marihuana y tales características de la conducta.(1) Los grandes consumidores de droga de nuestra sociedad son a menudo personas deprimidas, enajenadas, escépticas y rebeldes. No es la droga en sí la causa del abuso, sino la personalidad. El abuso es un síntoma del desajuste personal y social. El marco de la prohibición favorece al abuso, que se convierte en disculpa y justificación ante el fracaso, o una forma de automedicación.
Teoría del Escalón:
Esta teoría sugiere que el uso de cannabis conduce al uso de opiáceos y otras drogas peligrosas. De esto se desprende que si nadie fumara marihuana sería más difícil que alguien se interesara por la cocaína o los opiáceos. No hay prueba convincente de ello, ya que en muchas épocas y lugares se ha utilizado cannabis sin otras drogas y viceversa. La teoría del escalón no es una teoría en absoluto, sino que es el recorrido que hacen los usuarios politóxicos desde drogas de alta prevalencia hacia las de baja prevalencia. La única conexión real entre el uso del cáñamo y de otras drogas es su ilegalidad. Los usuarios de cannabis, al ser una droga ilegal, tienen más posibilidades de encontrarse en situaciones en que otras drogas ilegales hagan su aparición. Nada de esto prueba que utilizar una droga conduzca o provoque la utilización de otra.
Tolerancia y Dependencia física/psíquica:
El uso prolongado puede generar leve tolerancia a los efectos fisiológicos y psicológicos, pero este fenómeno desaparece con rapidez, y es variable entre sujetos. Diferentes estudios en animales demuestran el desarrollo de tolerancia farmacodinámica. La “Guía Básica…”, antes citada, revisa dichos ensayos, hallando la dosis utilizadas imposibles de alcanzar extrapoladas al consumo humano; serían el equivalente de 300 a 1500 cigarrillos de cannabis diarios.
La deprivación de cannabinoides rara vez produce sintomatología; cuando lo hace, es en grandes consumidores y suele ser poco intensa y relativamente inespecífica: irritabilidad, alteraciones del sueño, temblor y anorexia. No está claro que exista relación entre este leve síndrome de abstinencia y la conducta de autoadministración (1) Que genere escasa tolerancia y no produzca síndrome de abstinencia implica que no produce dependencia física. Los consumidores compulsivos o regulares de marihuana no parecen actuar motivados por el miedo a los síntomas de abstinencia (3). La dependencia psicológica, que implica el anhelo compulsivo e irrefrenable de consumir la droga, no parece producirse con el cannabis y, globalmente, no puede clasificarse como adictivo (2,22).
Efectos cardiovasculares:
El cannabis puede generar un ligero incremento del ritmo cardíaco, ni molesto ni peligroso, y sutiles cambios en la presión arterial –usualmente hacia abajo- a los que se desarrolla tolerancia rápidamente.(13) Estos cambios, sólo e hipotéticamente, - porque no hay muertes inequívocamente imputables al cannabis- podrían afectar seriamente a pacientes aquejados de trastornos cardíacos graves (aquellos que tengan dificultades para subir una escalera, por ejemplo). Por otro lado, hay una variedad de estudios en animales que sugieren que los cannabinoides tienen efectos protectivos sobre el sistema cardiovascular, reduciendo el volumen del infarto de miocardio y aumentando la sobrevida. (23,24,25) En otro estudio inhibió la progresión de la ateroesclerosis modelo por las cualidades antiiflamatorias e inmunomoduladoras.(26,27,28)
Sería interesante hacer estudios epidemiológicos de la incidencia de problemas caridovasculares entre usuarios de cannabis y grupos control, lo que daría una perspectiva real del efecto.
Efectos Gastrointestinales:
Se han demostrado las cualidades terapéuticas de los cannabinoides tanto en ensayos animales como e investigaciones clínicas para un amplio rango de desórdenes gastrointestinales: nausea, vómitos, ulceras gástricas, colon irritable, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, reflujo gastroesofágico entre otras.(23,29,30)
Efectos teratogénicos:
Mientras que las observaciones en adultos humanos que son usuarios regulares de cannabis han fallado en demostrar inequívoca toxicidad a largo plazo, sus efectos sobre los organismos en desarrollo son claros. Mientras que algunos estudios en roedores e in vitro, fallaron en detectar impacto a largo plazo sobre el comportamiento adulto, varios detectaron déficit en el aprendizaje y lesiones neuronales. La traslación de estos últimos estudios al uso en adultos, niños y adolescentes, no es lineal.(23) En términos de dosis se trataría del equivalente al consumo de 420 cigarrillos de cannabis de alta calidad por día, desde los 7 hasta los 14 años de edad, un escenario no sólo improbable, sino imposible.
(1) Flórez, Jesús, Farmacología Humana. 4ª Edición. Masson, Barcelona 2004.
(2)Rang, H. P., Farmacología. 4ª Edición, Harcourt, Madrid 2000.
(3)Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica, Mc Graw Hill, 2006.
(4)Antonio Escohotado, Aprendiendo de las drogas, Anagrama, Barcelona 1995.
(5)L. Grinspoon, J. Bakalar., Marihuana, La medicina prohibida. Paidós, Barcelona 1997.
(6)The House of Lords (Parlamento del Reino Unido) , Science and Technology Committee, Cannabis: The Scientific And Medical Evidence, 4 Nov 1998.
(7)Abrams, Donald, Medical Cannabis: Rational Guidelines for Dosing, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.
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